PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN DESEMBER
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN DESEMBER
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN DESEMBER
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

JANUARI
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
JANUARI
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN JANUARI
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN JANUARI
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN JANUARI
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

FEBRUARI
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
FEBRUARI
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN FEBRUARI
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN FEBRUARI
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN FEBRUARI
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

MARET
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
MARET
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN MARET
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN MARET
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN MARET
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

APRIL
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
APRIL
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN APRIL
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN APRIL
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN APRIL
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

MEI
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
MEI
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN MEI
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN MEI
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN MEI
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

JUNI
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
JUNI
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN JUNI
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN JUNI
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN JUNI
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

FISHBONE (AKAR PENYEBAB MASALAH) PROGRAM ………………….

BULAN JANUARI s.d. JUNI
TAHUN 2021

MANUSIA
MANUSIA DANA
DANA SARANA
SARANA

isi di sini untuk isi di sini untuk

isi di sini untuk dana
manusia sarana

isi di sini untuk isi di sini untuk isi di sini untuk

manusia dana sarana

isi di sini untuk isi di sini untuk

metode lingkungan

isi di sini untuk isi di sini untuk

metode lingkungan

METODE
METODE LINGKUNGAN
LINGKUNGAN

Mengetahui,
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI PENANGGUNG JAWA

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes. ……………………

NIP. 19810111 201101 2 008 NIP. ……………
NTAH KABUPATEN JEMBER
INAS KESEHATAN
SKESMAS SUMBERSARI
an No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

JULI
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
JULI
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN JULI
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN JULI
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN JULI
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

AGUSTUS
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
AGUSTUS
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN AGUSTUS
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN AGUSTUS
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN AGUSTUS
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

SEPTEMBER
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
SEPTEMBER
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

OKTOBER
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
OKTOBER
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN OKTOBER
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN OKTOBER
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN OKTOBER
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

NOVEMBER
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
NOVEMBER
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN NOVEMBER
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN NOVEMBER
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN NOVEMBER
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

DESEMBER
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
DESEMBER
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN DESEMBER
TAHUN 2021

NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN LOKASI WAKTU

1
2
3
4

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….

EVALUASI
*ALASAN BELUM
PELAKSANA METODE *BELUM
TERLAKSANA TERLAKSANA
TERLAKSANA

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM ………………….

BULAN DESEMBER
TAHUN 2021

KEGIATAN : ………………………………………………………….. KEGIATAN : ……………………

TANGGAL : ……………………………… TANGGAL : ……………………
TEMPAT : ………………………………. TEMPAT : ………………………
H KABUPATEN JEMBER
AS KESEHATAN
ESMAS SUMBERSARI
o. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

KEGIATAN : …………………………………………………………..
TANGGAL : ………………………………
TEMPAT : ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PROGRAM : ………………….
BULAN : DESEMBER
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS
No. KEGIATAN
TL TL TL TL
RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

5
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

KRITERIA : Baik = ≥ 80%

Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

0
KESIMPULAN : KESESUAIAN = x 100% = 0%
0

KRITERIA = KURANG

Penanggung Jawab
UKM Esensial

Mengetahui
…………………………………. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari
NIP. ………………………………….

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

Kode Pos : 68122

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROSES
METODE KAK SOP ANALISA
IDENTIFIKASI RENCANA
PENYEBAB TINDAK LANJUT
TL TL TL MASALAH TINDAK LANJUT
RTL RTL RTL MASALAH
YA TDK YA TDK YA TDK

0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab ………………………

Mengetahui
t. Kepala UPT. Puskesmas Sumbersari ………………………………………
NIP. ……………………………………..

NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP.19810111 201101 2 008
 EVALUASI

Penanggung Jawab ………………………

………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

MONITORING EVALUASI KEGIATAN (PENILAIAN KINERJA)

PROGRAM ………………….
BULAN DESEMBER
TAHUN 2021

JUMLAH TARGET JALAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 JUMLAH TARGET JALAN
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SASARAN
TARGET
SASARAN ABS %

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
H KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
SMAS SUMBERSARI
42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

GIATAN (PENILAIAN KINERJA)

CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KOMULATIF
KESENJANGAN
BULAN INI BULAN LALU ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

FISHBONE (AKAR PENYEBAB MASALAH) PROGRAM ………………….

BULAN JULI s.d. DESEMBER
TAHUN 2021

MANUSIA
MANUSIA DANA
DANA SARANA
SARANA

isi di sini untuk isi di sini untuk

isi di sini untuk dana
manusia sarana

isi di sini untuk isi di sini untuk isi di sini untuk

manusia dana sarana

isi di sini untuk isi di sini untuk

metode lingkungan

isi di sini untuk isi di sini untuk

metode lingkungan

METODE
METODE LINGKUNGAN
LINGKUNGAN

Mengetahui,
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI PENANGGUNG JAWA

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes. ……………………

NIP. 19810111 201101 2 008 NIP. ……………
NTAH KABUPATEN JEMBER
INAS KESEHATAN
SKESMAS SUMBERSARI
an No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSAR
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 33

ANALISA MASALAH PENCAPAIAN INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK

BULAN
TAHUN

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes.

NIP. 19810111 201101 2 008
RINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SUMBERSARI
aitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

N INDIKATOR DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM ………………….

JANUARI
2021

PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Pandjaitan No. 42 Sumbersari, telp. (0331) 337344

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM

BULAN
TAHUN

TARGET PENANGGUNG VOLUME

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ABUPATEN JEMBER
ESEHATAN
AS SUMBERSARI
Sumbersari, telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

………………….
JANUARI
2020

RINCIAN LOKASI BIAYA

PELAKSANAAN KEGIATAN BOK JKN DAU LAIN-LAIN
9 10 11

PENANGGUNG JAWAB ……………………

……………………………………..
NIP. ……………………………