FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(UNIT PELAYANAN HEMODIALISA)
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS unit pelayanan HD
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Salinan SIP Penanggung Jawab Teknis Klinik

Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 812/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Kesehatan
2. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

* Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS

Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT SKOR x

SKOR KRITERIA PENILAIAN
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 40% BOBOT

1 Supervisor atau pengawas unit dialisis

tidak ada ada 15% 100 6 tidak ada = 0, ada = 100
Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH)

Penanggung jawab unit dialisis

2 tidak ada ada 15% 100 6 tidak ada = 0, ada = 100
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi
(KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa dari
organisasi profesi

3 Dokter Spesialis Ginjal Hipertensi (KGH) selain supervisor atau pengawas tidak ada ada 15% 100 6 tidak ada = 0, ada = 100

4 Dokter Spesialis Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa selain tidak ada 1 orang >1 orang 15% 100 6 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
penanggung jawab

5 Perawat mahir hemodialisa 1-2 orang 3 orang > 3 orang 10% 100 4 1-2= 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100
 6 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada 1 orang >1 orang 10% 100 4 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

Dokter umum dengan sertifikasi HD yang dikeluarkan oleh

7 tidak ada ada 10% 100 4 tidak ada = 0, ada = 100
Pusat pelatihan yang diakui Pernefri

< 3 perawat :4 mesin HD = 0, perawat :4 mesin HD = 75, >

8 Ratio perawat mahir HD dengan mesin HD < 3 perawat :4 mesin HD 3 perawat :4 mesin HD >3 perawat :4 mesin HD 10% 100 4
perawat :4 mesin HD = 100

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40

SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 40% SKOR
BOBOT
KRITERIA PENILAIAN

1. Bangunan 15%
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 10% 100 0.6 Sewa = 50, Hak Milik = 100

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada 20% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

e. Ruang Perawatan Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

f. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

g. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

h. Ruang Penunjang Medik Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

i. Ruang pelayanan gawat darurat Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

2. Peralatan 20%
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai < 4 mesin HD 4 mesin HD >4 mesin HD 20% 100 1.6 <4=50, 4 = 75, > 4=100

b. Mesin hemodialisis cadangan Tidak ada Ada 15% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Manual Otomatik 15% 100 1.2 Manual = 50, Otomatik = 100

d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada 15% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

e. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar Tidak Ada Ada 20% 100 1.6 tidak ada = 0, ada = 100

f. Sistem pengelolaan limbah Tidak Ada Ada 15% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

3. Perlengkapan Penunjang 10%

a. Kapasitas Ruang pendaftaran ≤ 50 orang > 50 orang 25% 100 1.0 ≤ 50 orang = 50. > 50 orang = 100

b. Petugas Pengentry tagihan klaim Tidak Ada Ada 25% 100 1.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 25% 100 1.0 Tidak ada = 0. Ada = 100
 d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada 25% 100 1.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

4 Pelayanan Kefarmasian Tidak Ada Jejaring Ada 5% 100 2.0 Tidak ada = 0. jejrang = 75 ,Ada = 100

5 Apoteker Penanggung Jawab Tidak Ada Ada 5% 100 2.0 Sewa = 50, Hak Milik = 100

6 Asisten Apoteker Tidak Ada Ada 5% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

7 Obat Hemapo Tidak Ada Ada 15% 100 6.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

8 Pelayanan Darah
Persediaan Darah untuk melakukan tranfusi Tidak Ada Ada 5% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

9 Mempunyai mesin Hemodialisa infeksius (untuk hepatitis B dan atau HIV) Tidak Ada Ada 15% 100 6.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

10 Ambulance Tidak Ada Ada 5% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 40
SKOR x
C. SISTEM 10% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada Ada 10% 100 1.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga
Tidak Ada Ada 10% 100 1.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

3 Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan kepada

Dinas Kesehatan Tidak Ada Ada 10% 100 1.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

4 Memiliki peraturan internal Klinik Tidak Ada Ada 25% 100 2.5 Tidak ada = 0. Ada = 100
(dipastikan apakah ada mengatur terkait ketentuan penggantian dokter maupun kekosongan
pimpinan, pengaturan kerja sama dengan pihak eksternal)

5 Memiliki Standar Prosedur Operasional Tidak Ada Ada 25% 100 2.5 Tidak ada = 0. Ada = 100
(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan medik maupun administrasi)

6 Melakukan audit medis internal dilakukan oleh Klinik paling sedikit satu kali dalam setahun Tidak dilakukan Dilakukan 20% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUBTOTAL SISTEM 100% 10.0

SKOR x
D. KELENGKAPAN DAN ADMINISTRASI 10% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Tunggu Menampung <10 orang Menampung ≥ 10 orang 5% 100 0.5 < 10 orang = 50, ≥ 10 orang = 100

b Komputer untuk penerbitan SEP 1 buah >1 buah 10% 100 1.0 1 buah = 75, > 1buah = 100
 c Komputer khusus untuk penagihan klaim 1 buah >1 buah 10% 100 1.0 1 buah = 75, > 1buah = 100

d Jaringan Internet 1 buah >1 buah 10% 100 1.0 1 buah = 75, > 1buah = 100

2 Pelayanan Administrasi
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder 1 orang > 1 orang 10% 100 1.0 1 orang = 75, > 1 orang = 100

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP 1 orang > 1 orang 10% 100 1.0 1 orang = 75, > 1 orang = 100

3 Finger print Tidak Ada Ada 25% 100 2.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

4 Memiliki SOP obat kosong Tidak bersedia Bersedia 20% 100 2.0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN DAN ADMINISTRASI 100% 10

TOTAL 100% 100.0

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai :≥ 75 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan