I.

IDENTIFIKASI RISIKO
A. PEMILIHAN PROSES
Adanya kejadian di pelayanan laboratorium pada tahun 2017 yaitu tertular
penyakit pasien karena petugas laboratorium kurang mematui APD lengkap,
penyerahan hasil tertukar karena petugas kurang teliti dan amplop yang di
gunakan tidak memenuhi standart, identitas pasien tidak lengkap karena
penulisan tidak bisa dibaca, salah penulisan hasil petugas kurang konsentrasi
karena pasien tidak sabar menunggu waktu antrian.tetepi petugas segera
menyadari kalau yang dikerjakan salah.
Karena pada tahun 2016 belum ditetapkan Tim Mutu, maka di tahun 2016
setelah adanya tim mutu Puskesmas maka salah satu pelayanan yang ingin
ditingkatkan adalah pelayanan laboratorium melalui manajemen risiko. Oleh
karena itu perlu dilakukan pengkajian terhadap pelayanan di laboratorium dengan
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis )

B. GAMBARAN ALUR PROSES PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter/petugas yang mempunyai

kewenangan melakukan permintaan
pemeriksaan laboratorium

Petugas laboratorium menerima

permintaan pemeriksaan laboratorium

Pengambilan sampel pemeriksaan

Proses pemeriksaan spesimen

Penyerahan hasil

Penegakan diagnosa
C. PENGENALAN TERHADAP TERJADINYA FAILURE DAN AKIBAT ADANYA FAILURE UNTUK TIAP
MODEL KESALAHAN/KEGAGALAN

Cause Failure Effect Failure

Proses Failure Mode
(Penyebab (Efek yang
(Langkah) (Model Kesalahan)
Kesalahan) ditimbulkan)
Permintaan Identitas pasien tidak Petugas yang Kesalahan
pemeriksaan tertulis lengkap mengajukan penyerahan hasil
laboratorium pemeriksaan lupa laboratorium
menulis identitas
Pengambilan Petugas tertusuk jarum Petugas kurang hati- Petugas luka
spesimen saat pengambilan hati,pasien
spesimen hiperaktif/pasien masih
anak-anak.
Penerimaan Tertular penyakit pasien Petugas tidak Petugas sakit
spesimen ke menggunakan APD
Petugas lengkap(jas
Laboratorium lab,handscind,masker
)
Pemeriksaan Reagen tumpah Reagen tidak tertutup Iritasi pada
spesimen rapat setelah kulit/bagian tubuh
pemakaian yang terkena
tumpahan
Spesimen tumpah Wadah spesimen tidak Ruang pemeriksaan
tertutup rapat terkontaminasi
Wadah pemeriksaan Wadah spesimen Melukai
spesimen pecah terbuat dari kaca petugas/pasien di
laboratorium
Rusaknya reagen/alat Suhu ruangan tidak Kesalahan hasil
stabil/terlalu panas pemeriksaan
karena tidak terpantau laboratorium

Pencatatan hasil Salah penulisan hasil Petugas kurang Salah pengisian

Specimen konsentrasi, terlalu pada format hasil
banyak pasien yang
kurang sabar
Penyerahan Tertukarnya penyerahan Petugas salah Kesalahan diagnosa
hasil spesimen hasil laboratorium memasukkan ke pasien
dalam amplop yang
lain

D. PENUTUP
Demikian telah diidentifikasi proses dan pengenalan terhadap terjadinya
kegagalan. Smoga pada pertemuan selanjutnya tim dapat melakukan analisa
dalam upaya keamanan dan keselamatan laboratorium.
II. ANALISA RISIKO
A. TABEL PENILAIAN UNTUK TIAP JENIS KESALAHAN/KEGAGALAN

DAFTAR TABEL TINGKAT KEPARAHAN, FREKUENSI DAN MUDAH

TIDAKNYA UNTUK DIDETEKSI

Severity Rating Scale :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan

Berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda – tanda yang mendahului.

9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat /

Berbahaya permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada
8
sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului.

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai

sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari
pelanggan dan / atau menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan.

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit

Sedang ketidak puasan pelanggan dan / atau menimbulkan masalah
5
besar pada sistem.

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak

Sedang s/d cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan /
3
Ringan atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat
diatasi dengan modifikasi ringan.

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak

Ringan menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem.

1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak

Berbahaya pada sistem.

Occurence Rating Scale :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahannterjadai paling tidak sekali sehari atau hampir

Terjadinya setiap saat.
Dapat
Dipastikan

9 Hampir Tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3

Dapat sampai 4 hari.
Dihindarkan

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu

Terjadi sekali.
7
Sangat Tinggi

6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan.

Terjadi Tinggi
5
Sedang

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan.

Terjadi
3
Sedang
 2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun.
Terjadi
Rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang
Terjadi ingat kapan terakhir terjadi.
Sangat
Rendah

Detection Rating Scale :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak Ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

Peluang
Untuk
Diketahui

9 Sangat Sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang

Diketahui menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan.
8

7 Sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi manual atau

Diketahui tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
6
ketahuan karena kebetulan.

5 Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
Sedang otomatis atau dilakukan secara sampling.
Untuk
Diketahui

4 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak

Tinggi Untuk otomatis.
3
Diketahui

2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis.

Sangat Tinggi
Untuk
Diketahui

1 Hampir Ada proses otomatis yang akan menghentikan proses untuk

Dipastikan mencegah kesalahan
Untuk
Diketahui
FMEA DI LABORAT

OCCURANC
URUTAN PROSES   FAILURE MODE SEVERITY E DETECTABILITY RPN PERINGKAT ANALISA PENYEBAB
PERMINTAAN PEMERIKSAAN IDENTITAS PASIEN TIDAK
1 LABORATORIUM MODUS 1 LENGKAP 5 5 2 50 3 TULISAN KURANG JELAS
2 PENGAMBILAN SPESIMEN MODUS 2 PETUGAS TERTUSUK JARUM 9 1 2 18 7 KURANG HATI HATI, HIPERAKTIP
3 PENERIMAAN SPESIMEN MODUS 3 TERTULAR PASIEN 5 4 3 60 1 TIDAK MENGGUNAKAN APD
4 PEMERIKSAAN MODUS 4 REAGEN TUMPAH 4 2 2 16 8 KURANG HATI HATI
5 MEMERIKSA SAMPEL MODUS 5 SAMPEL TUMPAH 2 1 2 4 9 TEMPAT KURANG PAS/KURANG HATI HATI
  MODUS 6 TERBAKAR 9 2 1 18 6 PELETAKAN BAHAN DEKAT SUMBER API
MODUS 7 RUSAKNYA REAGEN /ALAT 4 3 3 36 5 KURANGNYA PENGOTROLAN
6 MENCATAT HASIL MODUS 8 SALAH PENULISAN 8 1 6 48 4 KURANG KONSENTRASI
PENYERAHAN HASIL SALAH
7 SPESIMEN MODUS 9 MENYERAHKAN/TERTUKAR 8 1 7 56 2 KURANG TELITI

             
MODUS 3 TERTULAR PASIEN 60 0,1961 19,6 19,6    
SALAH
MODUS 9 MENYERAHKAN/TERTUKAR 56 0,183 18,3 37,9    
IDENTITAS PASIEN TIDAK
MODUS 1 LENGKAP 50 0,1634 16,3 54,2    
MODUS 8 SALAH PENULISAN HASIL 48 0,1569 15,6 69,8    
MODUS 7 RUSAKNYA REAGEN/ALAT 36 0,1176 11,8 81,6    
MODUS 6 TERBAKAR 18 0,0588 5,8 87,4    
MODUS 2 TERTUSUK JARUM 18 0,0588 5,8 93,2    
MODUS 4 REAGEN TUMPAH 16 0,0523 5,2 98,4    
MODUS 5 SAMPEL TUMPAH 4 0,0131 1,3 99,7    
306
 KETERANGAN;

MODUS 1 : TERTULAR PASIEN

MODUS 2: SALAH MENYERAHKAN HASIL/TERTUKAR DENGAN HASIL
PASIEN LAIN
MODUS 3:IDENTITAS PASIEN
TIDAK LENGKAP
MODUS 4:SALAH PENULISAN
HASILPEMERIKSAAN
MODUS 5:RUSAKNYA REAGEN/ALAT PEMERIKSAAN DI LABORATORIUM
MODUS 6:TERBAKAR (MELETAKAN BAHAN /BENDA YANG MUDAH TERBAKAR DIDEKAT
SUMBER API
MODUS 7:TERTUSUK JARUM (PETUGAS TERTUSUK DALAM MELAKUKAN
PENGAMBILAN SAMPEL
MODUS 8:REAGEN TUMPAH
MODUS 9:SAMPEL TUMPAH

KESIMPULAN

Berdasarkan modus penyebab kesalahan diatas yang dominan adalah tertular pasien, salah menyerahkan hasil ,identitas pasie
dan salah penulisan hasil pemeriksaan.penyebab paling dominan akan dicari penyebab
masalahnya dengan diagram tulang ikan.
B. DIAGRAM FISH BONE

MANUSIA METODE

Petugas tidak
menggunakan Kesaman nama,
APD lengkap pasien tidak ditulis
dengan lengkap
Petugas tertular
penyakit pasien
Salah penulisan hasil
pemeriksaan
Tertukarnya penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium

Kondisi
Diperlukan biaya pengunjung yang
lebih pembuatan ramai
amplop kombinasi
plastik Semua bahan
amplop terbuat
dari kertas Lokasi bising di
pinggir jalan raya

MATERI MESIN
LINGKUNGAN
III. EVALUASI RISIKO

Berdasarkan diagram pareto modus penyebab kesalahan yang dominan

adalah tertukarnya penyerahan hasil laboratorium, identitas pasien tidak tertulis
lengkap, kerusakan reagen/alat dan peletakan bahan mudah terbakar dekat sumber
api. Adapun modus utama penyebab kesalahan adalah tertukarnya hasil
laboratorium. Jadi modus penyebab kesalahan yang dominan ini akan
ditindaklanjuti untuk dicari solusinya.

IV. RENCANA PERBAIKAN

MODUS
KESALAHAN/KEGAGALAN
Tertukarnya penyerahan Label spesimen hanya
hasil pemeriksaan mencantumkan nama dan
laboratorium nomor pemeriksaan
Identitas pasien tidak tertulis
lengkap
Kerusakan reagen/alat
Peletakan bahan mudah
terbakar dekat sumber api
PENYEBAB
Belum ada penandaan
pada pasien yang
mempunyai nama sama
Petugas kelelahan
Petugas salah
memasukkan hasil ke
amplop pasien yang lain
Diperlukan biaya lebih
pembuatan amplop
kombinasi plastik
Semua bahan amplop
terbuat dari kertas
Kondisi pengunjung yang
ramai
Lokasi bising di pinggir
jalan raya
Petugas yang mengajukan
pemeriksaan lupa menulis
identitas
Suhu ruangan tidak
stabil/terlalu panas karena
tidak terpantau
Belum ada pemberian
label bahan yang mudah
terbakar
SOLUSI
Identifikasi pasien
minimal dua dari tiga
identitas (nama,
tanggal lahir, nomor
rekam medis)
Penyediaan amplop
hasil pemeriksaan
berbahan kombinasi
kertas dan plastik
Identitas pasien
nampak di bagian
plastik amplop saat
memasukkan hasil
pemeriksaan ke
dalam amplop
Double check antar
petugas di unit
layanan sebelum
laboratorium sebelum
dilakukan
pengambilan
spesimen
Pemantauan suhu
ruangan
Pemasangan AC
Pemberian label pada
bahan yang mudah
terbakar
Ketersediaan APAR di
sekitar ruang
laboratorium
V. SOSIALISASI KEPADA PETUGAS DI UNIT LAYANAN YANG MELAKUKAN
PERMINTAAN LABORATORIUM DAN PETUGAS LABORATORIUM

VI. EVALUASI DESIGN BARU

NO. KEGIATAN ANALISA TINDAK LANJUT

1. Identifikasi pasien minimal Kemungkinan tertukar Identifikasi minimal
dua dari tiga identitas (nama, kecil sekali terutama dua dari tiga
tanggal lahir, nomor rekam jika mencantumkan identitas tetap
medis) nomor rekam medis diterapkan
2. Penyediaan amplop hasil Identitas pasien dapat Penyediaan
pemeriksaan berbahan langsung terlihat dari amplop hasil
kombinasi kertas dan plastik luar amplop pemeriksaan
berbahan
kombinasi kertas
dan plastik
3. Identitas pasien nampak di Identitas pasien dapat Menampakkan
bagian plastik amplop saat langsung terlihat dari identitas pada
memasukkan hasil luar amplop bagian plastik dari
pemeriksaan ke dalam amplop saat
amplop memasukkan hasil
pemeriksaan ke
dalam amplop
4. Double check antar petugas Cukup efektif dan Dilakukan double
di unit layanan sebelum mudah untuk check antar
laboratorium sebelum diterapkan petugas di unit
dilakukan pengambilan layanan sebelum
spesimen laboratorium
sebelum dilakukan
pengambilan
spesimen
5. Pemantauan suhu ruangan Jika ada Pemantauan suhu
ketidakstabilan suhu ruangan dan lemari
petugas akan segera es setiap hari
dapat mengetahui
6. Pemasangan AC Dengan pemasangan Pemantauan suhu
AC memudahkan ruangan
mengontrol suhu
ruangan
7. Pemberian label pada bahan Petugas dapat Menjauhkan bahan
yang mudah terbakar langsung mengetahui yang mudah
bahan yang mudah terbakar dari
terbakar cukup sumber api dan
dengan melihat label menyimpannya
dalam jumlah
terbatas
8. Ketersediaan APAR di Memudahkan untuk Penyediaan APAR
sekitar ruang laboratorium segera memadamkan di sekitar ruang
api jika terjadi laboratorium
kebakaran