KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk

kortikosteroid dan kemoterapi?

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
Nama
NIK
Tanggal Lahir Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
No. HP sasaran vaksinasi.
Alamat 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
Vaksin yang lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
diberikan pada
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
dosis 1
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 2. Apakah Anda sering merasa
SKRINING
kelelahan?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 3. Apakah Anda memiliki paling
vaksinasi ditunda sedikit 5 dari 11 penyakit
sampai sasaran (Hipertensi, diabetes, kanker,
sembuh penyakit paru kronis, serangan
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah jantung, gagal jantung kongestif,
>180/110 mmHg nyeri dada, asma, nyeri sendi,
pengukuran tekanan stroke dan penyakit ginjal)?
darah diulang 5 (lima)
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sampai 10 (sepuluh)
berjalan kira-kira 100 sampai 200
menit kemudian
meter?
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda Apakah Anda mengalami penurunan
sampai terkontrol berat badan yang bermakna dalam
Pertanyaan Ya Tidak setahun terakhir?
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah LANJUT VAKSIN
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
TUNDA
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin? TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi kontraindikasi untuk
vaksinasi ke-2 Jenis Vaksin: Paraf petugas:
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? No. Batch:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
belum terkendali HASIL OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Paraf petugas:
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan
pembekuan darah, kelainan darah,
Ada keluhan
defisiensi imun dan penerima produk
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________

TTL : __________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________

No HP : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

__________________________________________

Bahwa selaku orang tua/wali dari :

Nama : __________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Usia : __________________________________________

Hubungan Keluarga : ________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali tersebut

diatas setuju untuk divaksin covid 19

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

____________, ___________________

Ttd & Nama Jelas

_________________________
 SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19
KABUPATEN BANDUNG (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................
NIK : ..................................................
Jenis Kelamin : L /P
Umur : .............. thn
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................
Alamat : ..................................................
..................................................
..................................................
Telepon/HP : ..................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah mendapat
penjelasan yang diberikan dan dinyatakan memenuhi syarat, maka saya

BERSEDIA /MENOLAK *)

untuk menerima vaksinasi COVID-19

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan vaksinasi COVID-19, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan yang terjadi pasca tindakan medis.
Saya akan mengikuti ketentuan dan prosedur selanjutnya di bawah
pemantauan Pemerintah Kabupaten Bandung.

Bandung,.........................................
Peserta Vaksinasi COVID-19

(...........................................)

*) Coret yang tidak perlu