LAMPIRAN

Lampiran 1. Koordinasi dan konsultasi membuat media sosialisasi dengan

kepala UPT puskesmas wates selaku mentor

Konsultasi kepada mentor yaitu kepala UPT puskesmas wates pada tgl 29 Juli 2021

Lampiran 2. Lembar Konsultasi Mentor

Disamping adalah lembar konsultasi dengan mentor pada tanggal 29 Juli 2021 di
UPT Puskesmas Wates, hasil dari konsultasi
- Sosialisasi ditambah dilakukan secara langsung kepada pengunjung
- Sosialisasi kepada petugas puskesmas dilakukan di aula puskesmas
- Sosialisasi kepada masyarakat luas akan di bantu lintas program dan lintas
sektor
- Sarana dan prasarana klinik sanitasi di tempatkan di satu dengan gizi
Lampiran 3. Membuat Media Sosialisasi

Proses pembuatan leaflat dan poster pelayanan klinik sanitasi pada tanggal 30 juli
2021

Lampiran 4. Materi literatur pelayanan klinik sanitasi

Literatur dalam pembuatan media sosialisasi dan kegiatan klinik sanitasi pada
tanggal 30 juli 2021
Lampiran 5. Leaflat dan Poster Alur Klinik Sanitasi

Disamping
adalah hasil dari
pembuatan
leaflat dan
poster, yang
mengacu pada
permenkes RI
No 13 tahun
2015 ttg
penyelenggaraa
n pelayanan
kesehatan
lingkungan di
puskesmas
Lampiran 6. Koordinasi Konsultasi SOP alur klinik sanitasi
 Proses konsultasi mentor terkait SOP alur klinik sanitasi dan jadwal sosialisasi
SOP pada tanggal 29 Juli 2021

Lampiran 7. Lembar Konsultasi Mentor

Diatas adalah lembar konsultasi dengan mentor pada tanggal 29 Juli 2021 di UPT
Puskesmas Wates, hasil dari konsultasi
- Mentor memberi masukan SOP mengacu kepada kebijakan SK pelayanan
puskesmas
- Mentor memberi masukan untuk menambahkan form rujukan internal
Lampiran 6. Lembar Persetujuan Mentor
Lampiran 7. SOP Alur Klinik Sanitasi
Lampiran 8. Format Rujukan Internal
Lampiran 10. Sosialisasi SOP Alur Klinik Sanitasi

Lampiran 11. Sosialisasi Pelayanan Klinik Sanitasi

Sosialisasi klinik sanitasi kepada seluruh pegawai Puskesmas Wates

Lampiran 12. Sosialisasi pelayanan klinik sanitasi melalui media sosial digital

Sosialisasi melalui postingan instagram Data insight postingan

puskesmas wates
 Sosialisasi melalui status WhatsApp Sosialisasi melalui story instagram puskesmas wates
dan data insight story

Bekerjasama dengan lintas program Bekerjasama dengan kader kesehatan

untuk mensosialisasikan kepada lingkungan untuk mensosialisasikan
masyarakat kepada masyarakat
 Bekerjasama dengan lintas program Sosialisasi melalui status WhatsApp
untuk mensosialisasikan kepada warga
sekolah

Lampiran 13. Sosialisasi Kepada Pengunjung Puskesmas Wates

Diatas adalah bukti dalam sosialisasi

kepada pengunjung puskesmas sembari
menunggu antrian di ruang tunggu
pasien
Lampiran 14. Kunjungan Klinik Sanitasi Dan Konseling Di Klinik Sanitasi

Konsultasi pasien dari rujukan internal yang saya tunjuk itu adalah lembar rujukan
internal dan lembar catatan edukasi terintegrasi pasien/keluarga yang ada didalam
les

Berikut pelayanan klinik sanitasi selama bulan agustus paska sosialisasi

Lampiran 15. Register Klinik Sanitasi
 HASIL TINDAK LANJUT
N NO NAMA PASIE KLIE NIK/BPJS PEKERJAAN
TGL UMUR JK KK ALAMAT DX
O INDEK PASIEN N N
MEROKOK AKTIVITAS BUAH SAYUR ALKOHOL
KEJADIAN F I YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
2063/2 MEGA ITA MEGA ITA WATES PHBS, Personal hygiene,
2/8/2021 1 0 NOVA 31 P V NOVA 5/4 ISPA V V V V V sanitasi lingkungan
PURWOR ANEMIA,ISP PHBS, Personal hygiene,
4/8/2021 2 503/20 KARMAN 70 L V KARMAN EJO 1/2 A V V V V V sanitasi lingkungan
SUMBERA PSIKOSA,IS PHBS, Personal hygiene,
4/8/2021 3 104/20 SUJIONO 43 L V SUJIONO RUM 2/1 PA V V V V V sanitasi lingkungan
SUKO SUKO SUMBERA PHBS, Personal hygiene,
4/8/2021 4 103/20 WIDODO 37 L V WIDODO RUM 2/1 ISPA V V V V V sanitasi lingkungan
3231/2 RINGINAN '350520100 PHBS, Personal hygiene,
5/8/2021 5 0 DEDY 62 L V DEDY OM 2/3 9590001'' HT,ISPA V V V V V sanitasi lingkungan
magfiroh TULUNGR PHBS, Personal hygiene,
5/8/2021 6 214-21 luhur 27 P V SUWANTO EJO 1/3 ISPA V V V V V sanitasi lingkungan
3985/2 MOJOREJ PHBS, Personal hygiene,
7/8/2021 7 1 MESPAN 58 L V MESPAN O 23/5 ISPA V V V V V sanitasi lingkungan
2157/2 WONOSA PHBS, Personal hygiene,
9/8/2021 8 1 RAKIMAN 78 L V RAKIMAN RI 26/6 TB V V V V V sanitasi lingkungan
3743- SITININGSI SITININGSI RINGINRE PHBS, Personal hygiene,
9/8/2021 9 21 H 35 P V H JO 3/1 TB V V V V V sanitasi lingkungan
13/07/202 5532- WATES PHBS, Personal hygiene,
1 10 20 amira 9 P V HANAFI 4/2 GATAL V V V V V sanitasi lingkungan
RIZKIA RIZKIA
CINDI CINDI
14/07/202 VATIKA VATIKA MOJOREJ PHBS, Personal hygiene,
1 11 135-21 PUTRI 18 P V PUTRI O 21/5 TB V V V V V sanitasi lingkungan
4047/2 SRI TUGUREJ '350520430 PHBS, Personal hygiene,
16/8/2021 12 1 MONAH 57 P V SRI MONAH O 3/1 3640001 HT,ISPA V V V V V sanitasi lingkungan
3933/2 KUSWATIN KUSWATIN MOJOREJ OMA, POST PHBS, Personal hygiene,
16/8/2021 13 1 GSIH 52 P V GSIH O 9/2 COVID V V V V V sanitasi lingkungan
 KONSULTA
SI
4058/2 HAMIZAN HAMIZAN SUMBERA KESEHATA PHBS, Personal hygiene,
18/8/2021 14 1 AHMAD 5 L V AHMAD RUM 1/1 N V V V V V sanitasi lingkungan
4072/2 TEGUH TEGUH TUGUREJ POST PHBS, Personal hygiene,
20/8/2021 15 1 WIYONO 67 L V WIYONO O 5/1 COVID V V V V V sanitasi lingkungan
1955/2 IKA IKA SUKOREJ DERMATITI PHBS, Personal hygiene,
24/8/2021 16 1 ZUBAIDAH 26 P V ZUBAIDAH O 5/3 S V V V V V sanitasi lingkungan
2157/2 WONOSA PHBS, Personal hygiene,
25/8/2021 17 1 RAKIMAN 78 L V RAKIMAN RI 26/6 TB V V V V V sanitasi lingkungan
26/08/202 magfiroh TULUNGR PHBS, Personal hygiene,
1 18 214-21 luhur 27 P V SUWANTO EJO 1/3 ISPA V V V V V sanitasi lingkungan
M FAUZI
UMU M FAUZI
26/08/202 1814- SYUHADA UMU SIDODADI DERMATITI PHBS, Personal hygiene,
1 19 21 K 13 L V SYUHADAK 2/1 S V V V V V sanitasi lingkungan
26/08/202 WATES 350520410 HT,VERTIG PHBS, Personal hygiene,
1 20 107/20 SUJIN 57 P V SUJIN 2//2 7630191` O,BATUK V V V V V sanitasi lingkungan
27/08/202 1894/1 WATES PHBS, Personal hygiene,
1 21 8 SENTOT 80 L V SENTOT 3/5 ISPA V V V V V sanitasi lingkungan
27/08/202 4120/2 HY SIDOMUL '350520200 PHBS, Personal hygiene,
1 22 1 MESERI 79 L V HY MESERI YO 1/2 5420001 ISPA,HT V V V V V sanitasi lingkungan
28/08/202 HARI HARI TUGUREJ PHBS, Personal hygiene,
1 23 776/19 PRAYITNO 63 L V PRAYITNO O 6/2 COVID V V V V V sanitasi lingkungan
30/08/202 1894/1 WATES PHBS, Personal hygiene,
1 24 8 SENTOT 80 L V SENTOT 3/5 ISPA V V V V V sanitasi lingkungan