Lelayu
Lelayu
Innalillahi wainna ilahi roji’un Innalillahi wainna ilahi roji’un Innalillahi wainna ilahi roji’un
Telah Meninggal Dunia : Telah Meninggal Dunia : Telah Meninggal Dunia :
Nama : ………………………………. Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….
Umur : ………………………………. Umur : ………………………………. Umur : ……………………………….
Alamat : Dusun Mojopait RT /RW 06 Alamat : Dusun Mojopait RT /RW 06 Alamat : Dusun Mojopait RT /RW 06
Desa Curugsewu, Kec. Patean Desa Curugsewu, Kec. Patean Desa Curugsewu, Kec. Patean
Hari : Hari : Hari :
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.