FORMAT DATA P

NOMOR INDUK
NO NAMA
NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL KEPENDUDUDK
URUT PUSKESMAS
AN

1 Arjasa Yuliana G2P10001 11-7-2020 3509224509020001

2 Arjasa St. Isrifah G2P10001 26-7-2020
3 Arjasa Sutini G2P10001 9-7-2020
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

NOMOR KARTU
NO BPJS ALAMAT SESUAI KTP ALAMAT DOMISILI
KELUARGA (KK)

3509222509051398 694592526 Dsn. Gading rt 002 rw 004 Dsn. Gading rt 002 rw 004
Dsn. Kopang krajan rt 004 rw 001 Dsn. Kopang krajan rt 004 rw 001
Dsn. Teratai rt 005 rw 002 Dsn. Teratai rt 005 rw 002
PERSALINAN

KEPESERTAAN
NAMA
KELURAHAN KECAMATAN KODE POS
PUSKESMAS
TIDAK
BPJS BPID ADA
Darsono Arjasa 68191 Arjasa √
Darsono Arjasa 68191 Arjasa √
Darsono Arjasa 68191 Arjasa √
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
KHUSUS BPID PKM………,
APAKAH ADA
TUNGGAKAN ( V ) PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM
SWASTA BERSALIN
√
√
√