SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Adalah orangtua dari calon mahasiswa :

Nama :
Program Studi :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, anak saya diatas :

1. Telah melakukan Pola Hidup Bersih Sehat (PHBS) selama dirumah.
2. Tidak mengidap penyakit kronis berbahaya seperti Asma, Hipertensi, Diabetes Melitus (DM), Sakit
Jantung bawaan dan lain-lain.
3. Tidak bergejala yang mendukung kearah Covid-19 seperti demam, batuk, pilek, sesak nafas, sakit
kepala, dan lain-lain.
4. Tidak memiliki anggota keluarga yang terkonfirmasi positif Covid-19.
5. Setuju dengan pengelolaan, pembelajaran, dan kegiatan yang diterapkan oleh STIKES Al Irsyad
Al Islamiyyah Cilacap.
6. Jika ada yang terkonfirmasi positif Covid-19, orang tua bersama STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah
Cilacap bersinergi menanganinya sesuai protokol kesehatan yang ada.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertangungjawabkan.

________________________________ 2020
Orangtua Calon Mahasiswa

Materai 6000

(__________________________) (_______________________________)