KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS HALUOLEO
FAKULTAS KESEHATAN mASYARAKAT
Alamat :Kampus Bumi Tridharma Anduonohu Kendari 93232 Telp ( 0401 ) 391929

DATA INDUK
MAHASISWA FKM UHO
2 x 3 cm

PROGRAM STUDI GIZI

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Mahasiswa :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Nomor KTP :
4. Nomor Induk Keluarga :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Kegemaran ( Hobi ) :
8. Penyakit yang diderita :
9. Jalur Masuk di FKM UHO : SNMPTN SBMPTN
SMMPTN
10. Program Studi : GIZI
11. Tanda – Tanda Khusus :
a. Tinggi Badan :
b. Berat Badan :
c. Warna Kulit :
d. Bentuk Rambut :
e. Bentuk Muka :
f. Tanda – Tanda Khusus Lainnya : -
12. Jumlah Saudara Kandung :
13. Alamat di Kendari/HP :
14. Alamat Orang Tua/ HP :

II. ASAL SMTA

1. Nama SMTA :
2. Alamat SMTA :
3. Jurusan di SMTA : IPA
4. Tahun Masuk :
*)
5. Tahun Lulus :
6. NEM :
*)
7. Nilai rata-rata STB :
 III. IDENTITAS KELUARGA

1. Nama Ayah :
2. Pendidikan Ayah : Tidak Tamat SD
SD / IBTIDAYAH
SLTP / MTs
SMU / ALIYAH
Perguruan Tinggi ( Diploma /S1/S2/S3 )

3. Pekerjaan Ayah :
4. Penghasilan Ayah / Thn :
5. Nama Ibu :
6. Pendidikan Ibu : Tidak Tamat SD
SD / IBTIDAYAH
SLTP / MTs
SMU / ALIYAH
Perguruan Tinggi ( Diploma /S1/S2/S3 )

7. Pekerjaan Ibu :
8. Penghasilan Ibu / Thn :-\-
9. Alamat Orang Tua :
10. Alamat Orang Tua / Wali Yang Dapat dihubungi di Kendari :

KENDARI, AGUSTUS 2021

Mahasiswa Ybs

.............................................
Catatan :

- Tulis dengan huruf capital/Ketik Komputer

- Beri tanda ( X ) pada kolom yang tersedia
*)
- Lampirkan bukti yang sah
- 1 rangkap untuk Program Studi
- 1 rangkap untuk Fakultas

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. NIM :
4. Jurusan / Program Studi :
5. Alamat :
6. Asal Sekolah :

Menyatakan bersedia mengikuti dan tunduk pada aturan dan tata tertib yang berlaku di Fakultas
Kesehatan Masyarakat UHO.
Apabila ternyata saya melanggar aturan dan tata tertib yang berlaku di Fakultas Kesehatan
Masyarakat UHO saya bersedia dikenai sangsi sesuai aturan yang berlaku.

Kendari, AGUSTUS 2021

Yang membuat,

____________________________

Catatan :

- Tulis dengan huruf kapital

- Rangkap 1 untuk mahasiswa yang bersangkutan
- Rangkap 2 untuk Program Studi
- Rangkap 3 untuk Fakultas