SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rudianto
Nik : 6108131108820001
Jenis kelamin : laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln Raya Sungai Kasim RT 003 RW 001 Desa Sungai Purun Besar,
Kec. Segedong, Kabupaten Mempawah.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Sining Rahayu
Nik : 6102076408920003
Jenis kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln Raya Sungai Kasim RT 003 RW 001 Desa Sungai Purun Besar,
Kec. Segedong, Kabupaten Mempawah.
Adalah benar istri sah saya yang saya nikahi menurut agama islam di desa sungai purun besar pada hari
minggu 24 maret 2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-brnarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat kami pergunakan sebai mana
mestinya
Sungai Purun, 25 Januari 2021
Mengetahui yang membuat pernyataan
Ketua RT 003 RW 001

RADIONO (RUDIANTO)