FORMULIR PERMOHONAN PAP DAN KTKLN TKI MANDIRI

1.IDENTITAS TKI

 NOMOR KTP :
 NAMA LENGKAP :
 TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
 JENIS KELAMIN :
 AGAMA :
 STATUS PERKAWINAN :
 NO. TELP/ HP :
 PENDIDIKAN TERAKHIR :
 ALAMAT ASAL :
 DESA :
 RT/RW :
 KECAMATAN :
 KABUPATEN/KOTA :
 NAMA AYAH :
 NAMA IBU :

B. PASPOR, VISA DAN KETENAGAKERJAAN

 NOMOR PASPOR :
 TGL BERLAKU PASPOR :
 NO. VISA :
 TANGGAL VISA :
 NEGARA TUJUAN :
 JABATAN :
 NAMA PERUSAHAAN :
 ALAMAT PERUSAHAAN :
 TELP PERUSAHAAN :
 GAJI :
 TGL.BERAKHIR KONTRAK :
Padang, November 2019

Boy Tryadi kesuma

 SURAT KETERANGAN IZIN ISTRI
UNTUK BEKERJA KELUAR NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rosalina

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 11 September 1984

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Alamat : Griya Altarindo Blok A1 No 10 RT 08 RW 05 Batang Kabung Ganting, Koto

Tangah Padang

Selaku ISTRI dari

Nama : Boy Tryadi Kesuma

Tempat Tanggal Lahir : Padang, 12 Juli 1983

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Griya Altarindo Blok A1 No 10 RT 08 RW 05 Batang Kabung Ganting, Koto

Tangah Padang

Dengan ini saya selaku Istri dari Boy Tryadi Kesuma, memberikan IZIN sepenuhnya kepada suami
saya untuk bekerja di luar negeri sesuai dengan Perjanjian Kerja yang telah disepakati.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

Selaku Istri

Materai 6000

Rosalina