SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
Adalah Orang tua/Wali Murid dari Siswa/i SD Unggulan Muhammadiyah Patrol :

1. Nama Siswa : ……………………………...…………………………………………

Kelas / NIS : ……………………… / ………………………………………………
2. Nama Siswa : ………………………………...………………………………………
Kelas / NIS : ……………………… / ....……………………………………………

Dengan ini kami memohon kepada pihak pimpinan SD Unggulan Muhammadiyah Patrol untuk dapat
melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di sekolah dengan protokol kesehatan yang sangat ketat, untuk itu
kami menyetujui dan mendukung pimpinan SD Unggulan Muhammadiyah Patrol apabila melaksanakan
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di sekolah Tahun Pelajaran 2021/2022 dengan waktu 1 Minggu 3 kali pertemuan.

Adapun hal-hal yang berkaitan dengan permasalahan Covid-19, kami akan melakukan ketentuan sebagai berikut :
1. Selama di sekolah, anak senantiasa mengikuti dan mentaati protokol kesehatan.
2. Bertanggung jawab terhadap kesehatan anak.
3. Tidak akan melakukan tuntutan ataupun mempermasalahkan pihak sekolah apabila dikemudian hari
terdapat keluhan anak tentang kondisi kesehatan.
4. Meminta kepada Dinas Pendidikan ataupun Satuan Gugus Tugas Covid-19 tingkat Kabupaten Indramayu
agar tidak mempermasalahkan pihak sekolah, karena ini adalah murni keinginan kami guna peningkatan
mutu pendidikan.

Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

.……………… , ……………….. 20 …..

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp
10.000

…………………………………