PERDARAHAN PASCA SALIN
 Plasenta akreta : menembus desidua basalis dan
 PPP adalah perdarahan > 500 ml post partus spontan
atau >1000 ml post SC
 Minor : 500 – 1000 ml ; Mayor : > 1000 ml (sedang : 1000
– 2000 ml, berat : >2000 ml)
 PPP primer (24 jam pertama pasca salin) , sekunder
(setelah 24 jam pertama)
 Penyebab : 4T (tonus, tissue, trauma, thrombin)
ETIOLOGI
 Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
- Hipotonia – atonia uteri
 Akibat anestesi
 Distensi uterus yang berlebihan (gemeli, bayi besar)
 Partus lama atau partus kasep
 Partus presipitatus
 Persalinan dengan induksi oksitosin
 Korioamnionitis
 Multiparitas
 Riwayat atonia uteri sebelumnya
 Mioma uteri
- Retensio plasenta
 Plasenta akreta, inkreta, perkreta
 Plasenta susenturiata
 Perdarahan karena robekan jalan lahir
 Episiotomi yang melebar
 Robekan perineum, vagina, serviks
 Ruptur uteri
 Perdarahan karena gangguan koagulasi
 Trombofilia
 Sindrom HELLP
 PE-E
 Solutio plasenta
 Kematian janin dalam kandungan
ATONIA UTERI
 Diagnosis :
- Setelah kala III  perdarahan masih aktif, banyak dan
bergumpal, pada palpasi didapatkan fundus uteri masih
setinggi pusat dengan KU yang lembek
 Tindakan
- Posisi trendelenburg, pasang IV line, O2
- Merangsang kontraksi uterus dengan :
 Masase fundus uteri & rangsang puting susu
 Pemberian oksitosin & derivat ergot iv, im, atau sc
 Pemberian derivat prostaglandin F2α (carboprost
promethamine)
 Pemberian misoprostol 800 – 1000 µg perrectal
 Kompresi bimanual eksterna dan/atau interna
 Kompresi aorta abdominalis
 Pasang tampon kondom
- Bila semua tindakan tsb masih gagal  operatif :
 Ligasi a. Uterina atau a. Ovarika
 Operasi ransel B lynch
 Histerektomi supravaginalis
 Histerektomi total abdominalis
RETENSIO PLASENTA
Nitabuch Layer
Plasenta inkreta : menembus miometrium
Plasenta prekreta : menembus perimetrium
 Faktor predisposisi :
- Plasenta previa, bekas SC, pernah kuret berulang,
multiparitas
- Bila curiga plasenta belum lengkap (kotiledon blm
lengkap, masih terdapat perdarahan saat KU sudah baik
dan robekan jalan lahir sudah dijahit)  eksplorasi
kavum uteri secara manual/digital atau kuret dan
pemberian uterotonika
INVERSI UTERUS
 Lapisan dalam uterus (endometrium) keluar lewat OUE ;
dapat inkomplit atau komplit
 Faktor predisposisi : atonia uterus, serviks msh terbuka
lebar, tarikan fundus ke arah bawah ( plasenta akreta,
inkreta, perkreta), atau ada tekanan pada fundus uteri
dari atas (manuver Crede) atau tekanan intraabdominal
yg keras & tiba2 (batuk, bersin)
 Tanda2 inversi uteri :
- Syok ec kesakitan
- Perdarahan banyak bergumpal
- Di vulva tampak endometrium terbalik dengan/tanpa
plasenta yg masih melekat
 Tindakan :
- Panggil bantuan anestesi
- Pasang infus
- Berikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yg
terbalik sebelum dilakukan reposisi manual (mendorong
endometrium ka atas masuk ke dalam vagina melewati
serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi
normalnya)
- Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual
sambil memberikan uterotonika im/infus dengan tangan
tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali
normal
- Pemberian antibiotik dan transfusi darah atas indikasi
- Intervensi bedah bila serviks sdh menutup ( laparatomi
sampai histerektomi bila uterus ada infeksi atau nekrosis)
GANGGUAN KOAGULASI
 PP : faal hemostasis abnormal
- BT CT memanjang
- Trombositopenia
- Hipofibrinogenemia
-  FDP
- pT aPTT memanjang
PNPK plasenta.
 manajemen aktif kala III direkomendasikan bagi seluruh Pastikan keamanan manajemen
perempuan bersalin (pemberian uterotonika segera aktif melalui aplikasi
setelah bayi lahir, klem tali pusat setelah observasi terhadap counterpressure suprapubic
sebelum penegangan tali pusat
kontraksi uterus (sekitar 3 menit), dan melahirkan plasenta
terkendali, hindari traksi tali pusat
dengan penegangan tali pusat terkendali, diikuti dengan
yang tidak semestinya serta
masase uterus)
supervisi langsung tenaga
 Faktor risiko PPS antepartum kesehatan baru pada prosedur ini
Faktor risiko Etiologi perdarahan
Usia > 35 th Tonus
 Faktor risiko PPS
Etnis asia Tonus / trauma
Faktor risiko
Obesitas (BMI >35) Tonus
Sisa plasenta / kotiledon
Grande multipara Tonus / tissue
AFE/DIC
Abnormalitas uterus Tonus
Hipotoni yang diinduksi oleh obat
Kelainan darah maternal Thrombin Distensi kandung kemih yang mencegah kontraksi uterus
Riwayat PPS Tonus / tissue  Manajemen risiko PPS
Anemia (Hb <9) No reserve
Perawatan rutin Pastikan plasenta lahir lengkap. Lakukan
Perdarahan antepartum Tissue/tonus/thrombin
penjahitan robekan perineum dan
(solutio plasenta, plasenta
vagina, monitor tonus uterus tiap ¼- ½
previa)
jam, dan masase jika tonus kurang
Overdistensi uterus Tonus adekuat, serta ajarkan pasien.
IUFD Thrombin Mendukung secara aktif untuk berkemih
 Manajemen risiko Antepartum segera setelah melahirkan dan
Perawatan rutin Optimalisasi Hb sebelum mendukung pelepasan oksitosin alamiah
persalinan (skrining dan terapi dengan menjaga pasien tetap hangat
anemia, periksa ulang Hb saat usia dan tenang, membantu pemberian ASI
gestasi 36 minggu), nilai faktor segera, serta memfasilitasi kontak kulit-
risiko PPS kulit ibu dengan bayi
Gangguan koagulasi optimalisasi profil koagulasi SC elektif Berikan infus oksitosin 10 IU dalam 500
sebelum partus dan memilih cara cc kristaloid
partus
Risiko plasentasi Pemeriksaan USG dan/ atau MRI  Rekomendasi observasi pasca persalinan
abnormal Partus spontan Risiko intrapartum PPS
Menolak produk darah Diskusikan rencana perawatan Risiko rendah Risiko tinggi
dengan identifikasi letak plasenta, 2 jam pasca salin 1 jam pasca salin
optimalisasi Hb sebelum partus, Temperatur dalam 1 jam Temperatur tiap ½ jam
manajemen aktif kala III, serta pertama
identifikasi terapi pengganti cairan
N, R, TD 1x N, R, TD tiap ¼ jam
yang dapat diterima. Optimalisasi
TFU/ lokia tiap ¼ - ½ jam TFU / lokia tiap ¼ - ½ jam
eritropoiesis menggunakan asam
nyeri Nyeri
folat dan/ atau B12 dan/ atau
Output urin dlm 2 jam Output urin dalam 2 jam
terapi eritropoietin. Jika tersedia,
pertama pertama
dapat diberikan terapi alternatif,
seperti as. traneksamat,
intraoperative cell salvaging, atau TATALAKSANA PPS
reinfusi drain  Penatalaksanaan dilakukan dengan prinsip “HAEMOSTASIS” :
1. Ask for HELP
- Segera meminta pertolongan atau dirujuk ke rumah sakit bila
 Faktor risiko PPS intrapartum
persalinan di bidan/PKM
Faktor risiko Etiologi perdarahan
2. Assess (vital parameter, blood loss) and Resuscitate
Partus presipitatus Trauma/Tonus
- nilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan tentukan
Partus lama Tonus/tissue
Korioamnionitis Thrombin derajat perubahan hemodinamik.
Persalinan dg oksitosin Tonus - Nilai tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah
Emboli cairan amnion Thrombin - Periksa hemoglobin, profil pembekuan darah, elektrolit,
Inversi uterus Trauma/Tonus golongan darah, serta crossmatch.
Trauma saluran genital Trauma - Infus cairan kristaloid & koloid
Partus buatan Trauma/tonus - RIMOT = Resusitasi, Infus 2 jalur, Monitoring keadaan umum,
SC Trauma/tonus nadi dan tekanan darah, Oksigen, dan Team approach
 Manajemen risiko PPS intrapartum 3. Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood, Ecbolics
Managemen aktif kala berikan oksitosin IM (uterotonika (Oxytocin,Ergometrin or Syntometrine bolus IV/ IM)
III pilihan pada persalinan - Nilai kontraksi uterus,adanya cairan bebas di abdomen, cek
pervaginam). Ergometrin ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta
dikontraindikasikan pada - Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae
penderita hipertensi dan memiliki saat seksio sesarea dapat diupayakan haemostatic sutures,
efek samping (nausea, vomitus, ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri uterina.
nyeri). Penggunaan IV 4. Massage the uterus
meningkatkan risiko retensio - masase uterus dan pemberian obat-obatan uterotonika
- kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan
tangan di dalam untuk menekan forniks anterior sehingga
terdorong ke atas dan telapak tangan di luar melakukan
penekanan pada fundus belakang sehingga uterus terkompresi.
5. Oxytocin infusion/ prostaglandins – IV/ per rectal/ IM/
intramyometrial
- Lini I : oksitosin 40 unit dalam 500 cc normal salin dengan
kecepatan 125 cc/jam
- lini II : ergometrin IM/IV 0,2 mg. dosis lanjutan 0,2 mg setelah
15 menit bila masih diperlukan. Pemberian dapat diulang setiap
2-4 jam bila masih diperlukan. (Dosis maksimal 1 mg atau 5
dosis per hari). KI : hipertensi, PE, vitium cordis
- lini III : misoprostol per rektal 800-1000ug.(profilaksis 600 mcg
po, terapi 800 mcg sublingual)
- Perdarahan masif : transfusi darah (FFP)  1 liter FFP (15
mL/kg) setiap 6 unit darah. Pertahankan trombosit di atas
50.000, bila perlu diberikan transfusi trombosit. Kriopresipitat
direkomendasikan bila terjadi DIC (kadar fibrinogen <1 gr/dl (10
gr/L)).
6. Shift to theatre – exclude retained products and trauma/
bimanual compression (konservatif; non-pembedahan)
- perdarahan masif masih tetap terjadi  evakuasi pasien ke
ruang operasi
- kompresi bimanual selama ibu dibawa ke rg operasi
- bila ada sisa jaringan  kuretase
7. Tamponade balloon/ uterine packing (konservatif; non-
pembedahan)
- perdarahan masih berlangsung, pikirkan kemungkinan adanya
koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter
- dilakukan tamponade uterus
- tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken (Bila
pemasangan tube mampu menghentikan perdarahan  tidak
perlu tindakan bedah)
- tamponade uterus menggunakan Bakri SOS baloon dan
tampon balon kondom kateter. dimasukkan 300-400 cc cairan
untuk mencapai tekanan yang adekuat. Balon tamponade Bakri
dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin sehingga
dapat diupayakan mendekati tekanan sistolik untuk
menghentikan perdarahan.
8. Apply compression sutures – B-Lynch/ modified (pembedahan
konservatif)
- Menggunakan benang kromik catgut no.2, Vicryl 0 (Ethicon),
chromic catgut 1 dan PDS 0
9. Systematic pelvic devascularization – uterine/ ovarian/
quadruple/ internal iliac (pembedahan konservatif)
- Ligasi a. uterina dan ligasi a. Hipogastrika
10. Interventional radiologis, if appropriate, uterine artery
embolization (pembedahan konservatif)
11. Subtotal/ total abdominal hysterectomy (non-konservatif)