Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALOPO


JL. Agatis Telp. 0471–22076 Fax .0471-325195 Kota Palopo
Email : Kontak@iainpalopo.ac.id Website: www.iainpalopo.ac.id

BIODATA MAHASISWA PENERIMA BEASISWA BIDIKMISI TAHUN 2020

1. Nama Lengkap : ……………………………………………

2.       NIM : …………………………………………… Foto 3 X 4


3.       Tempat Lahir : …………………………………………… Latar Warna

4.      Tanggal Lahir : …………………………………………… Merah


5.       Jenis Kelamin : ……………………………………………

6.       Fakultas : ……………………………………………

7.       Prodi : ……………………………………………

8.      Asal Sekolah : ……………………………………………

9.       Tahun Lulus : ……………………………………………

10.    Jalur Masuk IAIN : ……………………………………………………………………………………

11.      Menikah/ Belum Menikah : ……………………………………………………………………………………

12.    Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………

13.    Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………

14.    Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………………………

15.    Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………

16.    Pendidikan Terakhir Ayah : ……………………………………………………………………………………

17.    Penghasilan Ayah /Bulan : ……………………………………………………………………………………

18.    Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………

19.    Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………………………

20.   No. Hp : ……………………………………………………………………………………

21.    Foto Copy Rekening : ……………………………………………………………………………………


………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

Anda mungkin juga menyukai