SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku penghulu nikah menyatakan bahwa hari ini, Minggu , 24
Maret 2019 telah dilangsungkan / di laksanakan akad nikah secara syariat islam, sesuai tuntunan
Rasullullah SAW, untuk membina rumah tangga yang Halal, Sakinah, Mawadah, Warohmah, sebagai
suami istri yaitu :
Nama : Rudianto
Nik : 6108131108820001
Anak / Bin : Andip
Kelahiran : Danau Bandung, 11 – 08 - 1982
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Sungai Purun Besar
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Dengan Seorang Perempuan :
Nama : Sining Rahayu
Nik : 6102076408920003
Anak / Binti : Tarmin
Kelahiran : Sungai Purun Kecil, 01 – 10 - 1992
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Sungai Purun Besar
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai pedoman dan tanda bukti tertulis bahwasanya
kedua pasangan ini telah melangsungkan / atau melaksanakan akad nikah secara syariat islam guna
untuk menjaga hal – hal yang tidak di inginkan di kemudian hari,
Surat pernyataan ini di buat atas dasar kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Kedua Mempelai Sungai Purun, 24 Maret 2019
Laki-laki Perempuan Penghulu Nikah

(Rudianto) (Sining Rahayu) (TUMIRIN)

Saksi 1 Saksi 2

(Rudy Hartono) (Radiono)