MATA KULIAH : METODOLOGI KEPERAWATAN

TINGKAT I TAHUN AKADEMIK 2020/2021

DOSEN

Ns. YOHANIS BUISWARIN, S. Kep

Nama : Sherly Ruth. Warbal

Nim : P07120220080

Kelas : Tingkat 1 B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU PROGRAM
STUDI KEPERAWATAN TUAL 2020
KONSEP PROSES KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan adalah faktor yang penting dalam  survival klien

dan aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitiatif dan  preventif pemeliharaan
kesehatan. Untuk sampai pada hal ini, profesi  keperawatan telah
mengidentifikasi proses pemeecahan masalah  yang menggabungkan
elemen yang paling diinginkan dari seni  keperawatan dengan elemen yang
paling relevan dengan sistim teori,  dengan menggunakan metode ilmiah
(Shore, 1998 dalam Dongoes  2000)
Proses keperawatan menyediakan struktur untuk praktik  keperawatan.
Proses keperawatan merupakan kerangkah kerja  penggunaan pengetahuan
dan ketrampilan yang dilakukan oleh  perawat untuk mengekspresikan
human caring. Proses keperawatan  digunakan secara terus menerus ketika
merencanakan dan  memberikan asuhan keperawatan. Perawat
menganggap klien  sebagai figur sentral dalam rencana asuhan keperawatan
memastikan  ketepatan dari semua aspek asuhan dengan mengobservasi
respon  pasien (Wilkinson, Ahern, 2015)
Proses keperawatan adalah suatu cara atau metode yang sistematis
dalam memberikan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan
bekerjasama dengan pasien (induvidu, keluarga, masyarakat) yang
bertujuan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan dengan melakukan
pengkajian, menentukan diagnosa, merencanakan tindakan yang akan
dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan
keperawatan yang telah diberikan dengan berfokus pada pasien,
berorientasi pada tujuan  yang telah ditetapkan Bersama (Bodiono, 2016).
Menurut Craven dan Hirnle dalam Budiona (2016) bahwa proses
keperawatan memiliki enam fase yaitu: pengkajian, diagnosa, tujuan,
rencana tindakan, implementasi, dan evaluasi.
Kemudian teori lain menyatakan bahwa proses keperawatan adalah
sarana atau alat yang digunakan oleh seorang perawat dalam bekerja dan
tata cara pelaksanaannya tidak boleh dipisah-pisah antara tahap pertama,
kedua, ketiga dan seterusnya. Tahap pertama pengkajian, tahap kedua
menegakkan diagnosa keperawatan, tahap ketiga menyusun rencana
keperawatan yang mengarah kepada penanganan diagnosa keperawatan,
tahap keempat  diimplementasikan dan tahap kelima atau tahap terakhir
adalah dievaluasi.
Orientasi dari pelayanan asuhan keperawatan adalah pada pencapaian
tujuan asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan baru dapat dikatakan
berhasil dan selesai jika semua tujuan asuhan keperawatan yang telah
ditetapkan dalam perencanaan keperawatan telah tercapai. Pendapat
beberapa ahli tentang proses keperawatan sebagai berikut.
1.Menurut Florence Nightingale menyatakan bahwa  tindakan dalam
asuhan keperawatan harus selalu terpisah dari tindakan medis. Tugas
pokok sebagai perawat adalah  memenuhi kebutuhan dasar manusianya
 klien dan menata lingkungan keperawatan menjadi lingkungan yang
adekuat untuk pemulihan kondisi klien.
2. Yura and Walsh (1983) yang menyebutkan proses keperawatan terdiri
atas 4 tahap. Perkembangan selanjutnya pada tahun 1982 melalui
National Council of State Boards of Nursing menyatakan  bahwa proses
keperawatan terdiri atas 5 ahap yaitu pengkajian keperawatan, diagnosa
keperawatan, perencanaan keperawatan,  implementasi dan evaluasi
keperawatan.

B. TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

Tujuan umum dari proses keperawatan adalah peningkatan kualitas 

asuhan keperawatan. Adanya proses keperawatan akan menciptakan
pelayanan asuhan keperawatan yang berkualitas  dengan indikator
teratasinya semua masalah yang terkait dengan kebutuhan dasar
manusianya klien. Adapun tujuan khususnya dalah  sebagai berikut.
1. Teridentifikasinya masalah-masalah terkait kebutuhan dasar
manusianya klien.
2.Dapat menentukan diagnosa
keperawatan.
3. Tersusunnya perencanaan keperawatan yang tepat  untuk
mengatasi diagnosa keperawatan.
4.Terlaksananya tindakan-tindakan keperawatan secara tepat 
dan terencana.
5. Diketahuinya perkembangan klien.
6. Dapat ditentukannya tingkat keberhasilan asuhan
keperawatan.

C. MANFAAT PROSES KEPERAWATAN

1. Bagi Perawat
a. Perawat akan mempunyai rasa percaya diri.
Perawat akan lebih percaya diri melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan, karena semua perencanaan disusun dengan baik
berdasarkan kepada diagnosa keperawatan yang ditunjang oleh data-
data yang tepat dan akurat.
b.Adanya proses keperawatan,
perawat akan memberikan  peningkatan kualitas asuhan keperawatan.
Asuhan  keperawatan yang optimal, akan mempercepat proses 
kesembuhan klien. Hal ini tentunya akan memberikan kepuasan bagi
klien dan perawat sendiri, inilah yang dimaksud dengan  kepuasan
kerja.
c.Proses keperawatan yang diterapkan akan membantu pengembangan
profesionalisme perawat sendiri khususnya dan keperawatan pada
umumnya.
 d. Proses keperawatan yang terdokumentasi dengan baik, akan
memudahkan bagi perawat dalam melaksanakan asuhan 
keperawatan
2. Bagi klien, pentingnya proses keperawatan adalah:
a. Klien akan ikut berpartisipasi dalam menentukan perencanaan
keperawatan, dan akan meningkatkan kerjasama klien dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan.
b. Proses keperawatan menjamin klien akan mendapatkan  asuhan
keperawatan yang berkesinambungan.
c. Mencegah terjadinya duplikasi tindakan dan kekurangan  tindakan.
d. Klien akan mendapatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan yang
prima.
3. Bagi rumah sakit atau puskesmas proses keperawatan akan
memberikan:
a. Kepuasan klien, sehingga akan menyebabkan klien menjadi pelanggan
tetap rumah sakit atau puskesmas dimana perawat bekerja.
b. Dengan sendirinya klien akan menceritakan kepuasannya mendapat
pelayanan asuhan keperawatan yang perawat lakukan kepada orang
lain, sehingga orang lain berkeinginan  untuk mendapatkan pelayanan
tersebut.
c. Meningkatnya jumlah klien yang menjadi pelanggan, akan
meningkatkan pendapatan rumah sakit atau puskesmas tempat 
perawat bekerja.

D. SIFAT PROSES KEPERAWATAN

1. Terbuka dan fleksibel

Proses keperawatan menganut sistem terbuka. Jika sewaktu
waktu terjadi perubahan respon klien maka akan memberikan
perubahan terhadap diagnosa, rencana dan tindakan yang akan
perawat diberikan. Fleksibel karena semua rencana yang telah
perawat susun tidak serta merta harus dilaksanakan seluruhnya, tetapi
harus melihat perubahan dan perkembangan kondisi klien.
2. Dilakukan melalui pendekatan individual
Terkait masalah yang dihadapi klien, ada banyak hal yang bersifat
individual dan merupakan privasi klien. Sehingga tidak  kepada semua
perawat diberikan kepercayaan oleh klien, atau tidak semua data (yang
sehubungan dengan masalah keperawatan) akan disampaikan oleh
klien kepada perawat.  Pada situasi seperti ini maka dibutuhkan suatu
pendekatan yang  individual kepada klien. Kemudian perawat harus
mampu membina hubungan saling percaya dengan klien.
3. Penanganan masalah terencana
Setelah masalah keperawatan ditemukan, yang ditunjang oleh
data-data senjang yang merupakan karakteristik dari masalah.
Selanjutnya perawat akan menyusun perencanaan yang 
berlPerawatskan kepada ilmu keperawatan yang kokoh. Semua 
 perencanaan yang disusun berdasarkan konsep keilmuan dan
profesionalisme sebagai seorang perawat.
4. Mempunyai arah dan tujuan
Perencanaan yang Perawat susun mempunyai arah dan tujuan yang
akan dicapai dalam batasan waktu tertentu.
5. Merupakan siklus yang berkesinambungan
Setiap tahap saling berhubungan dan tidak dapat dipisah pisahkan.
Pengkajian menjadi tahap yang paling mendasar.
Jika pengkajian perawat gagal dalam artian tidak memperoleh  data
yang tepat dan akurat, maka akan menyebabkan  kesulitan dalam
mengenali masalah dan menimbulkan kesalahan dalam menyusun
diagnosa keperawatan. Jika  diagnosanya sulit dikenali atau salah
menegakkan diagnosa  keperawatan, maka perawat akan mengalami
kesalahan selama penyusunan perencanaan. Perawat harus betul-betul
memahami  tahap demi tahap dari proses keperawatan.
6. Terdapat validasi data dan pembuktian masalah
Selalu ada pengkajian ulang terhadap data yang perawat lakukan.
Data yang dikumpulkan pada saat pengkajian betul betul data yang
diperoleh dari alat yang terukur dan diperoleh  oleh perawat sebagai
perawat yang terampil dan ahli. Masalah keperawatan harus perawat
kenali dari batasan karakteristiknya  masing-masing. Kemudian perawat
harus menegakkan sebuah  diagnosa keperawatan jika telah ditemukan
batasan karakteristiknya.

E. TAHAP-TAHAP PROSES KEPERAWATAN

Berdasarkan pendapat dari beberapa ahli tentang tahapan dalam proses

keperawatan, tahn dimulai dengan: tahap pengkajian, tahap diagnosa
keperawatan, tahap perencanaan,  tahap pelaksanaan serta tahap evaluasi.
Setiap tahapan terdapat beberapa kegiatan atau langkah-langkah harus
ditempuh

Langkah-Langkah  Pengkajian :
Proses ∙ Mengumpulkan data
Keperawatan
∙ Mengelompokkan data/mengatur data ∙ Validasi
data
∙ Mendokumentasikan data

Diagnosa Keperawatan/kesehatan, risiko,  kekuataan

∙ Menganalisa data
∙ Pengidentifikasian masalah
 ∙ Merumuskan pernyataan
∙ Diagnosa keperawatan

∙ Mempreoritaskan masalah
∙ Merumuskan tujuan/hasil yang diharapkan ∙ Memilih intervensi keperawatan
∙ Menulis rencana keperawatan

Implementasi Kebutuhan Pasien

∙ Mengkaji kembali pasien
∙ Menentukan bantuan dan
mengimplementasikan rencana tindakan  keperawatan
∙ Melakukan supervesi kep.
∙ Mendokumentasikan tindakan
Keperawatan
EVALUASI

∙ Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil membandingkan 

membandingkan data dengan  menghubungkan tindakan keperawatan  dengan
tujuan/hasil
∙ Menarik kesimpulan tentang status  masalah
∙ Melanjutkan, memodifiksi atau  mengakhiri rencana asuhan

F.PENGKAJIAN DALAM POSES KEPERAWATAN

Pengkajian (yang disebut juga pengumpulan data) adalah  langkah awal

dari langkah awal dari berpikir kritis dan pengambilan  keputusan yang
menghasilkan diagnosa keperatawatan (Wilkinson,  Ahern, 2016)
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam  pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien.Pengkajian  keperawatan merupakan dasar pemikiran dalam
memberikan  asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien
Pengkajian yang lengkap, dan sistematis sesuai dengan fakta atau
kondisi yang ada pada klien sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa
keperawatan dan dalam memberikan  asuhan keperawatan sesuai dengan
respon individu.
Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalaui  wawancara
pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik,  pemeriksaan penunjang
(pemeriksaan laboratrium dan diagnostik),  serta reviuw catatan sebelumnya.
1. Pengumpulan Data
Berbagai macam-macam data atau jenis data yang terkumpul dalam
kegiatan pengumpulan data antara lain :
 a. Data dasar
Data dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan klien,
data dasar ini meliputi data umum, data demografi, riwayat
keperawatan, pola fungsi kesehatan dan  pemeriksaan. Data dasar
yang menunjukkan pola fungsi kesehatan efektif/optimal merupakan
data yang dipakai dasar untuk menegakkan diagnosa keperawatan
sejahtera.
b. Data Fokus
Data fokus adalah informasi tentang status kesehatan klien yang
menyimpang dari keadaan normal. Data fokus dapat berupa
ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan  langsung. Perawat
sebagai seorang perawat. Data ini yang  nantinya mendapat porsi
lebih banyak menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan. Segala
penyimpangan yang berupa keluhan hendaknya dapat divalidasi
dengan  data hasil pemeriksaan. Sedangkan untuk bayi atau klien
yang tidak sadar banyak menekannya pada data fokus yang berupa
hasil pemeriksaan.
c. Data Subjektif (melaporkan)
Data yang merupakan ungkapan keluhan klien secara langsung dari
klien maupun tidak langsung melalui orang lain yang mengetahui
keadaan klien secara langsung dan  menyampaikan masalah yang
terjadi kepada Perawat sebagai perawat berdasarkan keadaan yang
terjasi pada klien. Untuk mendapatkan data subjektif, dilakukan
anamnesis, salah satu contoh: ”merasa pusing”, “mual”, “nyeri dada”
dan lain-lain.

d. Data Objektif (Menunjukkan)

Data yang diperoleh perawat secara langsung melalui  observasi dan
pemeriksaan pada klien. Data objektif harus dapat diukur dan
diobservasi, bukan merupakan interpretasi atau asumsi dari perawat,
contoh: tekanan darah 120/80  mmHg, konjungtiva anemis
2. Sumber Data Keperawatan
Setelah Perawat memahami tentang jenis-jenis data, mari kita
lanjutkan dengan materi selanjutnya, yaitu tentang sumber data
keperawatan sesuai dengan jenis data yang Perawat inginkan.  Apakah
Perawat tahu dari mana sumber data tersebut dapat
Perawat peroleh. Sumber-sumber data yang dapat perawat peroleh
sesuai dengan jenis data yang diperlukan dalam pengkajian, seperti:
a. Sumber Data Primer
Klien adalah sebagai sumber utama data (primer) dan perawat
dapat menggali informasi yang sebenarnya  mengenai masalah
kesehatan klien. Apabila klien dalam keadaan tidak sadar,mengalami
gangguan bicara, atau  pendengaran, klien masih bayi atau karena
beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara
 langsung, perawat dapat menggunakan data objektif untuk 
menegakkan diagnosis keperawatan. Namun, apabila  diperlukan
klarifikasi data subjektif, hendaknya perawat melakukan anamnesis
pada keluarga.
b. Sumber data sekunder
Sumber data sekunder adalah data yang diperoleh selain klien,
yaitu Orang terdekat, orang tua, suami atau istri, anak, teman klien,
jika klien mengalami gangguan keterbatasan  dalam berkomunikasi
atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak,
atau klien dalam kondisi tidak sadar.
c. Sumber data lainnya
1) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan
kesehatan terdahulu dapat perawat gunakan sebagai sumber
informasi yang dapat mendukung  rencana tindakan perawatan.
2) Riwayat penyakit. Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit dapat Perawat peroleh dari terapis.
Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada
identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan
medis.
3) Konsultasi. Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan
anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan
diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan
tindakan medis. Informasi tersebut dapat Perawat ambil untuk
membantu menegakkan diagnosa.
4) Hasil pemeriksaan diagnostik. Seperti hasil  pemeriksaan
laboratorium dan tes diagnostik, dapat Perawat gunakan sebagai
data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan
klien. Hasil  pemeriksaan diagnostik dapat Perawat gunakan 
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan
keperawatan.
Pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik  merupakan
bagian dari tahap pengumpulan data.  Perawat harus waspada
terhadap hasil pemeriksaan  signifikan yang membutuhkan
pelaporan pada dokter  dan/atau melakukan intervensi keperawatan
khusus.  Beberapa pemeriksaan digunakan untuk mendiagnosa 
penyakit, sementara yang lainnya berguna untuk  mengikuti
perjalanan penyakit atau penyesuaian terapi.  Pada banyak kasus,
hubungan dengan pemeriksaan fisik  cukup jelas, tetapi kasus
lainnya tidak jelas. Hal ini  merupakan interelasi antara berbagai
organ dan sistim  tubuh. Interpretasi dari hasil pemeriksaan
diagnostic  harus terintegrasi dengan riwayat kesehatan serta 
temuan-temuan fisik (Dongoes, 2000)
Pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik  merupakan
bagian dari tahap pengumpulan data, hal ini  sangat membantu
dalam penatalaksanaan, pemeliharaan  dan restorasi kesehatan.
Pengetahuan tentang tujuan,prosedur, dan hasil dari pemeriksaan
laboratorium dan  tes diagnostik diperlukan untuk keberhasilan
pemeriksaan  yang merupakan sekumpulan informasi yang berguna 
 untuk menetapkan masalah keperawatan serta  meningkatkan
intervensi keperawatan yang tepat waktu  dan sesuai dengan kriteria
hasil yang diharapkan  (Doenges, Moorhouse & Burley, 1995).
5) Perawat lain. Jika klien adalah rujukan dari pelayanan
kesehatan lainnya, maka Perawat harus meminta  informasi
kepada teman sejawat Perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
6) Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang
komprehensif, Perawat dapat membaca literatur yang
berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur
sangat membantu Perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar dan tepat.
3. Teknik Pengumpulan data
a. Anamnesa
Anamnesis adalah suatu proses tanya jawab atau komunikasi untuk
mengajak klien dan keluarga bertukar fikiran dan perasaan,
mencakup keterampilan secara verbal dan non verbal, empati dan
rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal, meliputi: pertanyaan
terbuka/tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien.
Sedangkan teknik non verbal, meliputi: mendegarkan secara aktif,
diam, sentuhan dan kontak mata.
Unsur-unsur penting yang harus perawat cermati dalam  mendengar
secara aktif, meliputi:
1) Memperhatikan pesan yang disampaikan dan  hubungannya
dengan pikiran
2) Mengurangi hambatan-hambatan
3) Posisi duduk Perawat yang sesuai
4) Menghindari interupsi
5) Mendengarkan secara seksama setiap perkataan klien
6) Memberi kesempatan istirahat kepada klien
Tujuan anamnesa dalam pengkajian data keperawatan  meliputi:
1) Mendapatkan informasi yang Perawat perlukan dalam 
mengidentifikasi dan merencanakan tindakan  keperawatan
2) Meningkatkan hubungan Perawat dengan klien dalam
komunikasi
3) Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam
identifikasi masalah dan tujuan
4) Membantu Perawat untuk menentukan investigasi lebih  lanjut
selama tahap pengkajian.
Wawancara memberikan data yang perawat dapat dari klien 
dan orang terdekatnya melalui percakapan dan pengamatan.  Data
dapat dikumpulkan melalui satu periode kontak atau  lebih dan harus
mencakup semua data yang relevan.  (Dongoes 2000)
 Dalam keperawatan tujuan utama dari wawancara adalah 
untuk mengetahui riwayat kesehatan/keperawatan,  mengidentifikasi
kebutuhan kesehatan dan faktor-faktor risiko,  dan faktor-faktor
spesifik dari perubahan status kesehatan dan  pola kehidupan klien,
serta untuk menjalin hubungan perawat
klien. Wawancara dapat dilakukan dengan klien langsung atau 
dengan orang yang terdekat dengan klien. Semua pihak dalam
proses wawancara harus mengetahui bahwa data yang  dikumpulkan
digunakan dalam persncanaan perawatan pasien (Dongoes, 2000)
b. Observasi
Tahap kedua pada pengumpulan data yang perawat lakukan  adalah
Observasi, yaitu: pengamatan prilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan  dan keperawatan klien.
Kegiatan observasi, meliputi 2S HFT: Sight yaitu seperti kelainan fisik,
perdarahan, terbakar, menangis; Smell yaitu seperti alkohol, darah,
feses, medicine, urine; Hearing yaitu seperti tekanan darah, batuk,
menangis, ekspresi nyeri, heart rate dan ritme
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang Perawat lakukan dengan menggunakan
metode atau teknik P.E. (Physical Examination) yang terdiri dari :
1) Inspeksi yaitu: teknik yang dapat Perawat lakukan  dengan
proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik.
2) Palpasi, yaitu: suatu teknik yang dapat Perawat lakukan dengan
menggunakan indera peraba. Langkah langkah yg Perawat
perlu diperhatikan adalah:
a) Ciptakan lingkungan yg kondusif, nyaman dan santai
b)Tangan Perawat harus dalam keadaan kering, hangat,kuku
pendek
c) Semua bagian nyeri dilakukan palpasi yg paling akhir.

3) Perkusi, adalah: pemeriksaan yang dapat Perawat lakukan

dengan mengetuk, dengan tujuan untuk  membandingkan kiri-
kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan
menghasilkan suara. Perkusi  bertujuan untuk: mengidentifikasi
lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Contoh suara-
suara yang dihasilkan: Sonor, Redup, Pekak, Hipersonor/timpani.
4) Auskultasi
Auskultasi, adalah merupakan pemeriksaan yang dapat 
Perawat lakukan dengan mendengarkan suara yang  dihasilkan
oleh tubuh dengan menggunakan  stetoskop. Contoh : bunyi
napas dan bising usus

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pengertian
 a. Diagnosa Keperawatan adalah cara mengidentifikasi,  memfokuskan
dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien  serta respons terhadap
masalah aktual dan risiko  (Dongoes, 2000)
b. Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis  mengenai
respon klien terhadap masalah-masalah  kesehatan atau proses
kehidupan yang dialaminya baik  yang berlangsung aktual maupun
potensial (PPNI, 2016)
c. Diagnosa keperawatan merupakan tahap kedua dalam proses
keperawatan. Diagnosa keperawatan merupakan suatu pertanyaan
yang menggambarkan respons manusia (keadaan sehat atau
perubahan pola interaksi aktual/potensial) dari individu atau kelompok.
d. Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis tentang respons
individu, keluarga, atau komunitas  terhadap masalah kesehatan atau
proses kehidupan aktual ataupun potensial Diagnosa keperawatan 
memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan  untuk mencapai
hasil tempat perawat bertanggung jawab (Definisi Kerja Diagnosa
Nanda (Dongoes, 2000)
2. Tujuan Diagnosa Keperawatan
a. Tujuan diagnosis keperawatan adalah memungkinkan perawat untuk
menganalisis dan mensintesis data yang  telah dikelompokkan, selain
itu diagnosis keperawatan digunakan untuk mengidentifikasi masalah,
faktor  penyebab masalah dan kemampuan klien untuk dapat
mencegah atau memecahkan masalah (Budiono, 2016).
b. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi  respon klien
individu, keluarga dan komunitas terhadap  situasi yang berkaitan
dengan kesehatan (PPNI,2016)
3. Klasifikasi Diagnosa Keperawatan
International Council of Nusres (ICN) sejak tahun 1991 telah 
mengembangkan suatu sistim klasifikasi yang disebut  International
Nurses Council International Classfisication for  Nursing Practice (ICNP).
Klasifikasi ini tidak hanya mencakup  klasifikasi diagnosa keperawatan
tetapi juga mencakup  klasifikasi intervensi dan tujuan (Outcome)
keperawatan
a. Klasifikasi diagnosa keperawatan Fisiologis : Respirasi,  sirkulasi,
Nutrisi dan cairan, Eliminasi, Aktivitas dan  istirahat, Neurosensori,
Reproduksi dan seksualitas
b. Klasifikasi diagnosa keperawatan Psikologis : Nyeri dan 
Kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan dan  perkembangan
c. Klasifikasi diagnosa keperawatan prilaku : Kebersihan diri, 
penyuluhan dan pembelajaran
d. Klasifikasi diagnosa keperawatan relasional : Interaksi  sosial
e. Lingkungan : Keamanan dan proteksi
4. Jenis-Jenis Diagnnosa Keperawatan
a. Diagnosa negatif
Menunjukkan bahwa klien dalam sakit atau berisiko  mengalami
sakit sehingga penegakkan diagnosa ini akan  mengarahkan
pemberian intervensi keperawatan yang  bersifat penyembuhan,
 pemulihan dan pencegahan.  Diagnosa ini terdiri dari diagnosa
actual dan diagnosa  risiko
1) Diagnosa Aktual
Menggambarkan respon klien terhadap kondisi  kesehatan atau
proses kehidupan yang menyebabkan  klien mengalami masalah
kesehatan. Tanda dan gela  mayor dan minor dapat ditemukan
dan divalidasi pada  klien
2) Diagnosa Risiko
Menggambarkan respon klien terhadap kondisi  kesehatan atau
proses kehidupan yang menyebabkan  klien mengalami masalah
kesehatan. Tidak ditemukan  tanda /gejala mayor dan minor pada
klien, namun  memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan
b. Diagnosa positif
Menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat  mencapai
kondisi yang lebih sehat atau optimal.  Diagnosa ini disebut promosi
kesehatan (INCP, 2015),  PPNI, 2005.

1) Diagnosa Promosi
Menggambarkan keiginan dan motivasi klien untuk 
meningkatkan kondisi kesehatannya ke arah ke tingkat  yang
lebih baik atau optimal
Pada dasarnya diagnosis sejahtera perawat gunakan hanya
pada kasus yang berfokus padaperbaikan fungsi dan tujuannya
adalah kemajuan dari satu tingkat kesejahteraan ke tingkat
kesejahteraan yang lebih tinggi. Carpenito (1995) memberikan
dua syarat yang menunjukkan pembenaran untuk menegakkan
diagnosis keperawatan sejahtera:

(1) Keinginan untuk mencapai kesejahteraan yang lebih tinggi

(2) Status atau pola fungsi dalam keadaan efektif. Syarat ini
mengharuskan bahwa jika masalah yang Anda angkat
merupakan kekuatan klien, faktor yang berhubungan harus
menunjukkan kekuatan juga (bila diagnosi keperawatan
sejahtera dinyatakan dalam dua bagian). Jika tidak
diagnosis masih pada perilaku negative atau defisit.

5. Komponen-Komponen Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan

mempunyai 2 komponen utama yaitu  Masalah (Problem) atau label
diagnosis dan Indikator  Diagnostik.
a. Masalah (Problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang 
menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi  kesehatan
atau proses kehidupannya. Label diagnosis  terdiri dari descriptor
atau penjelasan dan fokus diagnostic
 Contoh : No Deskriptor Fokus Diagnostik
1. Tidak efektif Bersihan jalan napas
2. Gangguan Pertukaran gas
3. Penurunan Curah jantung
4. Intoleransi Aktivitas
5. Defisit Pengetahuan PPNI, 2017
Deskriptor merupakan pernyataan
yang menjelaskan  bagaimana suatu
fokus diagnosa terjadi
No Deskriptor Definisi
1. Defisit Tidak cukup, tidak edekuat
2. Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3. Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4. Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5. Lebih Berada diatas nilai normal atau yang  diperlukan
6. Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumlah 
maupun derajad
7. Rendah Berada dibawah nilai normal atau yang 
diperlukan
8. Tida efektif Tidak menimbulkan efek yang  diinginkan
PPNI, 2017
b. Indikator diagnostik
Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala  dan faktor
risiko
1) Penyebab (etilogi)
Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi  perubahan
status kesehatan. Etiologi dapat mencakup  4 kategori
a) Fisiologi, biologi atau psikologi
b) Efek terapi/tindakan
c) Situasional (lingkungan atau personal)
d) Maturasional
2) Tanda (sign) dan gejala (Symptom)
Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari  hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan  prosedur
diagnostik sedangkan gejala merupakan data  subjektif yang
diperoleh dari hasil anamnesa. Tanda  dan gejala dikategorikan
menjadi 2 yaitu :
a) Mayor : tanda/gejala ditemukan sekitar 80%-100% 
untuk validasi diagnosis
 b) Minor : Tanda-dan gejala tidak harus ditemukan,  namun
jika ditemukan dapat mendukung  penegakan
diagnosa
c) Faktor risiko. Merupakan kondisi atau situasional  yang
dapat meningkatkan kerentanan klien  mengalami
masalah kesehatan Penting
✔ Pada diagnosa aktual, indikatornya terdiri atas 
penyebab dan tanda/gejala
✔ Pada diagnosa risiko tidak memiliki penyebab  dan
tanda/gejala, hanya memiliki faktor risiko
✔ Pada diagnosa promosi kesehatan hanya memikili
tanda/gejala yang menunjukkan  kesiapan klien
untuk mencapai kondisi yang  lebih optimal
NB : NANDA tidak lagi mendesain Batasan  karakteristik
menjadi “ Mayor”, “Minor”’ dan “Kritis”.  Penyederhanaan
ini dibuat dengan tujuan  pengembangan data dasar
diagnosis keperawatan  secara elektronik,
pengembangan diagnostic dan  klasifikasi kerja
(Wilkinson, Ahern, 2015)
6. Proses Penegakkan Diagnosa Keperawatan
Proses Penegakkan Diagnosa (diagnostic process) atau 
mendiagnosa merupakan suatu proses yang sistematis yang  terdiri
dari 3 tahap yaitu Analisa data, identifikasi masalah dan  perumusan
diagnosa (PPNI, 2017)
a. Analisa Data
1) Bandingkan data dengan nilai normal
Data-data yang ditemukan dalam pengkajian  dibandingkan
dengan nilai-nilai normal dan identifikasi  tanda/gejala yang
bermakna (significant cues)
2) Kelompokkan data
Tanda/gejala yang dianggap bermakna  dikelompokkan
berdasarkan pola kebutuhan dasar  yang meliputi respirasi,
nutrisi/cairan, eliminasi,  aktivitas/istirahat, neurosensory,
reproduksi /seksualitas, nyeri /kenyamanan, integritas ego, 
pertumbuhan/perkembangan, kebersihan diri, 
penyuluhan/pembelajaran, interaksi social dan 
keamanan/proteksi.Proses pengelompokkan data dapat
dilakukan baik  secara induktif maupun deduktif. Secara
induktif  dengan memilah data sehingga membentuk sebuah 
pola sedangkan secara deduktif dengan  menggunakan
kategori pola kemudian  mengelompokkan data sesuai
kategorinya
b. Indentifikasi masalah
Setelah data dianalisa, perawat dan klien Bersama-sama 
mengidentifikasi masalah actual, risiko dan /atau promosi 
 kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan merujuk pada 
label diagnosa keperawatan
c. Perumusan diagnosa keperawatan
Perumusan atau penulisan diagnosa disesuaikan dengan  jenis
diagnosa keperawatan. Terdapat 2 metode  perumusan
diagnosa keperawatan
1) Metode 3 bagian (Tree part)
Metode penulisan ini terdiri atas masalah, penyebab 
dan tanda/gejala. Metode penulisan ini hanya  dilakukan
pada diagnosa aktual Masalah berhubungan dengan
Penyebab dibuktikan dengan tanda/gejala

Frase berhubungan dengan dapat disingkat b.b dan

dibuktikan dengan dapat disingkat d.d. Masalah b.d
penyebab d.d Tanda/gejala

Contoh
✔ Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan 
dengan spasme jalan napas dibuktikan dengan 
batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, 
dyspnea, gelisah
✔ Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme 
jalan napas d.d batuk tidak efektif, sputum 
berlebih, mengi, dyspnea, gelisah

2) Metode 2 bagian (two part)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosa risiko
dan diagnosa promosi kesehatan
a)Diagno sarisiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko “Risiko
aspirasi d.d tingkat kesadaran menurun”
b) Diagnosa promosikesehatan Masalah dibuktikan
dengan Tanda/gejala
Kesiapan untuk meningkatkan eliminasi urine d.d 
pasien ingin meningkatkan eliminasi urine, jumlah 
dan karakteristik urine normal
No Janis Diagnosa
Keperawatan Komponen dan penulisan diagnosis
1. Aktual Masalah b.d penyebab d.d  tanda/gejala
2. Risiko Masalah d.d faktor risiko
3. Promosi Kesehatan Masalah d.d
tanda/gejala
 7. Langkah-langkah dalam menentukan Diagnosa Keperawatan
(Budiono, 2016)
a. Pertama perawat harus melakukan klasifikasi data.  Klasifikasi
data adalah aktivitas pengelompokakan data data klien atau
keadaan tertentu tempat klien mengalami  permasalahan
kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahannya. Klasifikasi ini berdasarkan pada kebutuhan
dasar manusia yang dikelompokkan dalam data subjektif dan
data objektif.
b. Kedua perawat harus membuat Interpretasi Data. perawat
bertugas membuat interpretasi atas data yang sudah
dikelompokkan dalam bentuk masalah  keperawatan atau
masalah kolaboratif.
c. Ketiga perawat harus Menentukan Hubungan Sebab Akibat, dari
masalah keperawatan yang telah ditentukan kemudian, perawat
harus menentukan faktor-faktor yang  berhubungan atau faktor
risiko yang menjadi kemungkinan penyebab dari masalah yang
terjadi. Kemungkinan penyebab harus mengacu pola kelompok
data yang sudah ada.
d. Keempat perawat harus Merumuskan Diagnosis  Keperawatan,
Perumusan diagnosis keperawatan yang dibuat didasarkan
pada pola identifikasi masalah dan  kemungkinan penyebab.
Beberapa bentuk pernyataan diagnosa keperawatan yang 
dapat dirumuskan berdasarkan sifat diagnosa yang  diangkat,
apakah diagnosa tersebut bersifat aktual, potensial/resiko atau
diagnosa sejahtera dengan menggunakan pola seperti di
bawah ini.

Format Diagnosa yang bersifat aktual

Format menurut Gordon

P+E+S
P : Problem/masalah: Menjelaskan status kesehatan dengan singkat dan
jelas.
E : Etiologi/Penyebab: penyebab masalah yang meliputi faktor penunjang dan
faktor yang terdiri dari:
 Patofisiologi yaitu semua proses penyakit yang dapat menimbulkan
tanda/gejala yang menjadi penyebab timbulnya masalah keperawatan.
 Situasional yaitu sistuasi personal (hubungan dengan klien sebagai
individu), dan environment (hubungan dengan lingkungan yang
berinteraksi dengan klien).
 Medicational/Treatment yaitu pengobatan atau  tindakan yang
diberikan yang memungkinkan  terjadinya efek yang tidak
menyenangkan yang dapat diantisipasi atau dicegah dengan tindakan 
keperawatan.
  Maturasional yaitu tingkat kematangan atau  kedewasaan klien, dalam
hal ini berhubungan dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangan
S : Simtom/Tanda : definisi karakteristik tentang data  subjektif atau objektif
sebagai pendukung diagnosis aktual.

Diagnosis keperawatan aktual adalah diagnosis yang menjelaskan

masalah yang nyata terjadi saat ini. Pada saat Anda menyusun diagnose
keperawatan harus ada unsur PES. Simptom harus memenuhi criteria
mayor (80-100%) dan sebagian criteria minor. Komponen Diagnosis
Keperawatan Aktual adalah:
1) Label yaitu perubahan, kerusakan, ketidakefektifan, gangguan, dan
lain-lain.
2) Definisi yaitu konseptual dan konsisten dengan label  dan batasan
karakteristik merupakan arti yang tepat dari diagnosis keperawatan
yang sedang terjadi.
3) Batasan karakteristik yaitu memenuhi 80% atau lebih kriteria  mayor.
Batasan karakteristik merupakan tanda yang menggambarkan 
tingkah laku pasien, baik yang diobservasi oleh perawat  (Objektif)
maupun yang dikatakan oleh pasien maupun
Ket :
keluarga (Subjektif). Setelah mengkaji, perawat mengolah 
Batasan karakteristik menjadi pola yang berarti dan 
memperingatkan terhadap kemungkinan adanya suatu  masalah
pada pasien. Biasanya ada dua atau tiga Batasan  karakteritik
dapat memverifikasi/membuktikan suatu diagnosa  keperawatan.

4) Faktor yang berhubungan sama dengan etiologi.

Contoh

Data Kemungkinan Masalah

Penyebab
 DS: 1.Fisiologi Ketidakefektifan  bersihan
Spasme jalan  jalan  napas
- Despnea
napas
- Sulit berbicara 2. Hipersekresi
- Ortopnea jalan napas
3. Disfungsi
DO :
neuromuscular
- Batuk tidak efektif 4. Benda asing  pada
- Tidak mampu batuk - jalan napas
Sputum berlebih 5. Sekresi yang 
- Bunyi napas Mengi/  wheezing tertahan
dan /atau  ronchi kering 6. Hiperplasi
- Mekonium dijalan  napas dinding jalan 
(pada neonates) - Gelisah napas
- Sianosis 7. Proses infeksi
8. Respon alergi
- Bunyi napas menurun -
9. Efek agen 
Frekuensi napas  berubah
farmakologi
- Pola napas berubah
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan

Tebal : Gejala dan tanda mayor

Miring : Gejala dan tanda minor

H. INTERVENSI

1. Pengertian
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi, dan mengatasi masalah- masalah yang telah diidentifikasi
dalam diagnosis keperawatan. Desain perencanaan menggambarkan
sejauh mana perawat mampu menetapkan cara menyelesaikan masalah
dengan efektif dan efisien.
2. Tujuan
a. Tujuan Adminstrasi
Administrasi mengidentifikasi fokus keperawatan, fokus  intervensi
keperawatan dapat diidentifikasi melalui rencana keperawatan yang
disusun. Rencana keperawatan yang bersifat promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif merupakan suatu rangkaian rencana keperawatan yang 
disusun berdasarkan masalah yang terjadi. Masalah  keperawatan yang
bertipe aktual mempunyai proporsi aspek kuratif lebih tinggi dibandingkan
 yang lain. Aspek promotif lebih banyak digunakan untuk menetapkan
desain  perencanaan pada masalah yang bertipe sejahtera.
Administrasi membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi
kesehatan yang lain. Tanggung jawab perawat menjadi lebih jelas dan
spesifik yang  menggambarkan aktivitas keperawatan yang akan
dilakukan. Secara administrasi menyediakan kriteria guna mengevaluasi
hasil keperawatan. Kriteria hasil merupakan  indikator pencapaian tujuan
yang telah perawat tetapkan dan indikator/batasan bagaimana tujuan itu
akan dicapai sehingga gambaran kriteria keberhasilan dari diagnosis
keperawatan yang diangkat sudah ditetapkan terlebih dahulu.
b. Tujuan Klinik
Merupakan penunjuk dalam pelaksanaan tindakan keperawatan,
dimana tindakan keperawatan selalu berpedoman pada perencanaan yang
telah perawat buat. Tidak ada satu tindakan pun yang keluar dari
perencaan, semua rencana yang perawat tetapkan merupakan pilihan
yang rasional/ilmiah dan betul-betul diperlukan untuk  mengatasi masalah
yang terjadi. Perawat harus dapat melaksanakan semua rencana yang
telah disusun, kecuali ada sebab yang dapat dipertanggungjawabkan.
Tujuan lain sebagai alat komunikasi, perawat bekerja dengan sistem
tim kerja, tidak ada perawat yang bertugas  selama 24 jam penuh dalam
satu hari, tetapi merupakan shift yang secara bergantian melakukan
kegiatan keperawatan. Rencana keperawatan yang perawat susun
merupakan alat komunikasi antara perawat yang bertugas secara lisan
pada saat timbang terima klien dan tertulis dalam perencatatan rencana
tindakan keperawatan dalam status kesehatan klien.
3. Kegiatan dalam perencanaan Keperawatan
a. Menentukan prioritas masalah keperawatan
Kegiatan ini dimaksudkan untuk menentukan masalah yang  akan
menjadi skala prioritas untuk diselesaikan atau dilatasi terlebih dahulu.
Namun, bukan berarti bahwa dalam  menyelesaikan masalah perawat
menunggu satu masalah selesai sampai tuntas baru menyelesaikan
masalah yang lain.
Prioritas pertama diartikan bahwa masalah ini perlu mendapat
perhatian perawat, karena dapat mempengaruhi status kesehatan
klien secara umum dan memperlambat penyelesaian masalah yang
lain. Dalam pelaksanaannya  nanti, prioritas masalah yang kedua dan
seterusnya dapat diatasi secara bersama-sama dan
berkesinambungan.  Pedoman dalam membuat prioritas masalah
1) Berdasarkan Standar V asuhan keperawatan Berdasarkan
pedoman standar V asuhan keperawatan,  prioritas
dititikberatkan pada masalah yang mengancam kehidupan.
Skala prioritasnya Anda tentukan dengan konsep berikut.
a) Prioritas pertama masalah yang mengancam kehidupan.
b) Prioritas kedua masalah yang mengancam kesehatan.
c) Prioritas ketiga masalah yang mempengaruhi perilaku
manusia.
2) Depkes RI, 1992
 a) Prioritas pertama diberikan pada masalah aktual

b) Prioritas kedua pada masalah potensial

Dalam praktiknya, ternyata tidak selalu yang aktual
menjadi prioritas yang lebih tinggi dibandingkan
dengan masalah potensial. Masalah yang diduga akan
terjadi bersifat mengancam jiwa dapat menjadi
prioritas dibanding dengan masalah aktual yang
beresiko rendah.
3) Berdasarkan Hirarki kebutuhan dasar Abraham Maslow Dalam
menentukan prioritas masalah juga dapat menggunakan
pedoman berdasarkan hierarki Maslow. Maslow telah membuat
lima hierarki kebutuhan dasar manusia. Hierarki yang menjadi
prioritas pemenuhan terletak pada kebutuhan dasar yang
bersifat fisiologis.  Kebutuhan ini meliputi oksigenasi, cairan
danelektrolit,eliminasi, nutrisi, istirahat tidur, aktivitas dan
mobilitas, seksualitas dan lain-lain. Prioritas kedua adalah rasa
aman dan nyaman, dilanjutkan dengan cinta kasih  dan sayang
pada prioritas ketiga. Prioritas  berikutnya adalah kebutuhan
harga diri dan aktualisasi diri
4) Pendekatan Body System (B1 sd B6)
Pedoman lain yang dapat digunakan dalam membuat prioritas
masalah berdasarkan pendekatan Body Sytem (B1 s/d B6).
Pendekatan ini menitikberatkan pada fungsi  sistem tubuh.
Dalam pendekatan ini, fungsi pernapasan menjadi prioritas
pertama karena gangguan pada fungsi ini dapat mengancam
jiwa klien. Fungsi pernapasan ini terdiri dari jalan napas dan
pernapasan. Prioritas terakhir pada sistem kulit, selaput lendir,
dan tulang.
B1 : Breathing (jalan napas dan pernapasan)
B2 : Blood (darah dan sirkulasi)
B3 : Brain (Kesadaran)
B4 : Bladder (Perkemihan)
B5 : Bowel (Pencernaan)
B6 : Bone (Kulit dan selaput lender dan tulang)
b. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
Tujuan yang perawat tetapkan merupakan perubahan prilaku pasien
yang diharapkan setelah tindakan  keperawatan berhasil dilakukan.
Kriteria tujuan yang perawat rumuskan harus dirumuskan secara
singkat dan jelas, Perawat susun  berdasarkan diagnosa keperawatan,
spesifik, dapat diukur/ diobservasi, realita atau dapat dicapai, terdiri
dari subjek, perilaku, kondis dan kriteria tujuan.
Caranya membuat rumusan dalam menentukan tujuan rencana
asuhan keperawatan 

1) Formula 1
 S + P + H + K + T 
Berdasarkan rumus formulasi diatas dalam merumuskan tujuan
harus ada komponen- komponen sebagai berikut:
⮚ S artinya subjek, Siapa yang mencapai tujuan
⮚ P artinya Predikat, kata kerja yang dapat perawat ukur perawat
tulis sebelum kata kerja kata “mampu”.
⮚ H artinya Hasil, respons fisiologis dan gaya hidup perawat
harapkan dari klien terhadap intervensi.
⮚ K artinya Kriteria, mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil.
⮚ T artinya Timer, target waktu, periode tertentu untuk  mencapai
kriteria hasil. 

2) Formula 2
S + P + K  
▪ S artinya Subjek
▪ P artinya Predikat / perilaku yang diinginkan setelah klien
mencapai tujuan
▪ K artinya Kriteria/kondisi pencapaian tujuan 

3) Formula 3
S+M+A+R+T
⮚ S artinya Spesifik, berfokus pada pasien, singkat dan jelas.

⮚ M artinya Measurable, dapat diukur.

⮚ A artinya Achievable, realistis.

⮚ R artinya Reasonable, Ditentukan oleh perawat dan klien. ⮚

T artinya Time, kontrak waktu.

Contoh

Diagnosa Tujuan Intrvensi Rasional

Ketidakefektifan Setekah dilakukan  1. Kaji frekuensi 1. Kecepatan
tindakan frekuensi,  biasanya
bersihan jalan
keperawatan  kedalamam meningkat.
napas 
selama 3 x 24 jam  pernapasan dan  Dyspneu
berhubungan
pasien akan ekspansi dada. dan  terjadi
dengan  retensi
mampu  Catat upaya  peningkatan
sekret dan 
menunjukkan pernapasan kerja  napas.
mucus berlebih 
pembersihan jalan  termasuk  Ekspansi
dibuktikan
napas yang penggunaan otot- dada
dengan  frekuensi
efektif,  dengan otot  terbatas
pernapasan, 
kriteria bantu/pelebaran biasanya
irama, kedalaman
∙ Batuk efektif nasal berhubungan
tak  normal, bunyi
napas tak  normal dengan
∙ Mengeluarkan
(Rochi, mengi),  sekret  secara nyeri dada
2. Catat derajad
stridor dan efektif dyspneu 2. Disfungsi
dyspnea
∙ Mempunyai jalan  pernapasan 
napas paten adalah fariabel
∙ Pemeriksaan 3. Auskultasi suara yang  bergantung
nafas, catat  adanya pada tahap 
pernapasan, suara tambahan
memiliki  suara proses penyakit
napas jernih kronis  selain
∙ Mempunyai irama  proses akut yang 
dan frekuensi menimbulkan
perawatan  di RS
seperti alergi

3. Beberapa
derajad spasme 
bronkus terjadi
dengan
obstruksi
jalan napas
dan  dapat
dimanifestasi
kan
dengan bunyi
napas
 pernapasan 4. Berikan posisi semi 4. Memungkinkan
dalam  rentang fowler dan  peningkatan ekspansi paru  dan
normal tinggikan kepala memudahkan
∙ Mempunyai fungsi  paru sesuai  toleransi pernapasan. Meningkatkan 
dalam batas  normal pasien kenyamanan
∙ Berpartisipasi dalam  fisiologi/psikologi
program pengobatan 
dalam tingkat  5. Memudahkan jalan apas  atas
kemampuan /  paten bila jalan napas  dipengaruhi
situasional Misalnya
5. Pertahankan posisi
gangguan tingkat
tubuh/  kepala tepat
dan gunakan alat  kesadaran, sedasi, trauma 
jalan napas sesuai maksilofasial
kebutuhan
6. Pengumpulan sekresi  mengganggu
ventilasi atau  edema paru dan bila 
pasien tidak diintubasi,  peningkatan
masukan  cairan oral dapat 
6. Bantu dengan batuk / mengencerkan/meningkatk
napas  dalam, ubah an pengeluaran
posisi dan 
penghisapan sesuai 7. Karakteristik batuk dapat  berubah
kebutuhan tergantung  penyebab/etiologi gagal

Catat karakteristik
batuk  (misalnya
menetap,
efektif/tak  efektif
juga produksi dan 
karakteristik sputum
 8. Pertahankan polusi lingkungan  pernapasan. Sputum bila  ada mungkin
minimum banyak,  kental, berdarah dan/atau  purulen

Kolaborasi 8. Pencetus tipe reaksi alergi  pernapasan yang

dapat
9. Berikan Oksigen tambahan
mentriger episode akut
10. Berikan humidifikasi
tambahan  (nebulizer) 9. Tujuan terapi O adalah  mempertahankan PaO2
2

∙ Berikan obat hasil  diatas 60 mmHg. Oksigen  diberikan dengan

kolaborasi metode  yang memberikan
pengiriman tepat dalam
tolernasi pasien. Selain itu  dapat
memaksimalkan
bernapas dan menurunkan  kerja napas

10.Memberikan kelembaban  pada membran

mukosa
dan membantu
pengenceran sekret untuk  memudahkan
pembersihan

I. IMPLEMENTASI (Budiono, 2016)

1. Pengertian
Imlementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang telah perawat tetapkan
2. Kegiatan dalam implementasi
Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksaan
tindakan, serta menilai data yang baru.
3. Alasan bentuk setiap intervensi
Perawat harus mengetahui alasan bentuk setiap  intervensi, baik itu
intervensi keperawatan maupun intervensi terapeutik, yaitu memahami
respon fisiologis, psikologis normal dan abnormal, mampu mengidentifikasi
kebutuhan dan pemulangan klien, serta mengenali aspek-aspek promotif
kesehatan klien dan kebutuhan penyakitnya.
Pada saat melaksanakan intervensi tersebut, perawat  harus
berkomunikasi dengan jelas pada klien, keluarganya dan anggota tim
keperawatan kesehatan lainnya. Perhatian dan rasa saling percaya
ditunjukan ketika perawat berkomunikasi secara terbuka dan jujur.
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi Implementasi
a. Kemampuan intelektual, teknikal, dan interpersonal.
b. Kemampuan menilai data baru.
 c. Kreativitas dan inovasi dalam membuat modifikasi rencana
tindakan.
d. Penyesuaian selama berinteraksi dengan klien.
e. Kemampuan mengambil keputusan dalam memodifikasi pelaksanaan.
f. Kemampuan untuk menjamin kenyamanan dan keamanan serta efektivitas
tindakan.
5.Tahapan Implementasi
N Tahapan Kegiatan Intentervensi
o Pelaksanaan

1 Tahap persiapan a. Review rencana tindakan keperawatan

b. Analisis pengetahuan dan ketrampilan
c. Antisipasi komplikasi yang akan timbul
d. Mempersiapkan peralatan (waktu, tenaga, alat).
e. Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik.
f. Memperhatikan hak-hak pasien antara lain
sebagai berikut :Hak atas pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar pelayanan kesehatan, hak
atas informasi, hak untuk menentukan nasib
sendiri, hak atas second opinion.

2 Tahap pelaksanaan a. Berfokus pada klien

b. Berorientasi pada tujuan dan kriteriahasil.
c. Memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis klien.
d. Kompeten.

3 Tahap sesudah  a. Menilai keberhasilan tindakan.

pelaksanaan. b. Mendokumentasikan tindakan, yang meliputi
Aktivitas/tindakan keperawatan, hasil / respons 
pasien, tanggal / jam, nomor diagnosis
keperawatan, tanda  tangan

Tgl Diagnosa Jam Implementasi Paraf

Keperawatan
Senin, Bersihan jalan  Jam 1. Mengkaji frekuensi frekuensi, kedalamam
napas tidak  09.00 pernapasan  dan ekspansi dada. Catat
29/07/ efektif upaya pernapasan termasuk  penggunaan
2019 otot-otot bantu/pelebaran nasal
Hasil :
∙ Pernapasan dada
∙ Frekuensi napas 28 x/menit
∙ Pernapasan dangkal dan cepat
∙ Pasien menggunakan otot-otot
bantu pernapasan 2. Mencatat derajad
Jam dyspneu
09.10 Hasil : klien mengalami kesulitan dalam
bernapas

Jam 3. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya

09.15 suara  tambahan
Hasil : Bunyi napas whezing + / +

4. Memberikan posisi semi fowler dan tinggikan

Jam kepala  sesuai toleransi pasien
08.30 Hasil : Pasien tidur ditempat tidur
dengan posisi kepala  ditinggikan ± 30-
45 derajad

5. Memberikan Oksigen tambahan

Hasil : Pasien diberikan oksigen via
Jam kanula nasal, 3 liter /menit
08.35

6. Mempertahankan polusi lingkungan minimum Hasil : Lingkungan kamar

perawatan dimana pasien  dirawat dalam keadaan bersih, terawat dan bebas
dari  polusi udara

7. Berikan humidifikasi tambahan (nebulizer)

Hasil : Pasien diberikan humidifikasi tambahan berupa  nebulizer combivent
setiap 8 jam

8. Memberikan obat hasil kolaborasi.

Hasil :
∙ Bicasma ½ ampul (62,5 mg) / 8 jam/IV
∙ Metilprednison 1 mapul (125 mg) / 12 jam/IV ∙ Flumucyl syrup 3 x 1
( 1 – 1 – 1)

J. EVALUASI
1. Pengertian
Evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati)  dengan tujuan dan kriteria
hasil yang Anda buat pada tahap perencanaan.
2. Tujuan Evaluasi Keperawatan
Tujuan dari evaluasi antara lain: mengakhiri rencana tindakan  keperawatan,
memodifikasi rencana tindakan keperawatan serta meneruskan rencana
tindakan keperawatan.
3. Tahapan proses evaluasi
a. Mengukur pencapaian tujuan
1) Tujuan dari aspek kognitif
a)Interviu/Tanya jawab
Interviu atau tanya jawab dilakukan untuk menanyakan kembali segala
sesuatu yang telah dijelaskan oleh  perawat untuk mengklarifikasi pemahaman
klien /  keluarga terhadap pengetahuan yang telahperawat  berikan.
Pengukuran pengetahuan ini penting untuk  menjamin bahwa apa yang telah
disampaikan benar benar telah dipahami dengan baik dan benar perawat
sering menganggap bahwa ketika klien/ keluaraga sudah  menganggukkan
kepala kepada perawat, perawat menganggap sudah paham padahal belum
tentu bisa jadi karena klien takut untuk bertanya kembali atau karena alasan
yang lain seolah-olah memahami penjelasan  perawat.
b) Komprehensif
Pertanyaan komprehensif adalah pertanyaan yang  diajukan
berdasarkan pemahaman klien terhadap perubahan-perubahan yang terjadi
pada tubuhnya.
c) Aplikasi Fakta
Pertanyaan berdasarkan aplikasi data adalah pertanyaan yang
ditunjukkan untuk mengidentifikasi  pemahaman klien pada tingkat aplikasi.
Perawat mengajukan beberapa situasi atau kondisi yang mungkin terjadi pada
klien diminta untuk menentukan  alternatif pemecahan masalahnya. Contoh:
apa yang akan Anda lakukan ketika Anda berjalan, kemudian  Anda perasaan
sesak?

d) Tulis
Teknik yang perawat digunakan untuk mengukur  pencapaian tujuan
kognitif adalah dengan mengajukan pertanyaan tertulis. Pertanyan-pertanyaan
ini sudah  disiapkan sebelumnya dan berdasarkan tujuan kriteria evaluasi yang
telah ditetapkan. Teknik evaluasi tertulis ini jarang digunakan untuk pendidikan
kesehatan individual, umumnya digunakan untuk mengevaluasi tindakan
pendidikan kesehatan yang diberikan secara berkelompok dengan topik yang
sama sehingga dapat menghemat waktu.

2) Tujuan dari aspek afektif

 a) Observasi
Observasi adalah melakukan pengamatan secara langsung terhadap
perubahan emosional klien: apakah klien telah kooperatif, apakah
mekanisme koping telah  efektif.
b) Feedback
Feed Back dari kesehatan lain. Umpan balik, masukkan, dan pengamatan
dari staf yang lain dapat juga dipakai sebagai salah satu informasi tentang
aspek afektif klien.
3) Psikomotor
Pengukuran perubahan psikomotor dapat dilakukan melalui observasi
secara langsung terhadap perubahan prilaku klien.
4) Perubahan fungsi tubuh
Perubahan fungsi tubuh merupakan komponen yang paling sering
menjadi kriteria evaluasi. Dari pengamatan di rumah sakit, pada umumnya
dari daftar diagnosis  keperawatan yang ada kebanyakan bersifat fisik
sehingga kriteria hasil yang ingin dicapai mengacu pada fungsi tubuh
mengingat begitu banyaknya aspek. Perubahan fungsi  tubuh, untuk
mengukur perubahannya dapat dilakukan dengan tiga cara, antara lain:
observasi, interviu dan pemeriksaan fisik.
Apabila setelah dilakukan intervensi atau pelaksanaan keperawatan,
kondisi atau kesehatan klien telah mencapai hasil yang sesuai dengan
tujuan yang telah ditetapkan, maka  kriteria hasil sudah terpenuhi. Jika klien
masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, maka pencapaian hasil
sebagaian saja dari kriteria hasil yang ditentukan terpenuhi,  dengan
demikian klien belum dapat mencapai hasil yang ditentukan.
Apabila hanya sebagian kecil atau tidak ada sama sekali dari kriteria
hasil yang dapat dipenuhi, dapat juga terjadi kondisi klien semakin buruk
sehingga timbul masalah yang baru.

4. Proses Evaluasi
a. Evaluasi Hasil (Formatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah selesai tindakan, berorientasi pada
etiologi, dilakukan secara terus –menerus sampai tujuan  yang telah
ditentukan tercapai.
b. Evaluasi Proses (Sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan secara
paripurna, berorientasi pada masalah keperawatan,  menjelaskan
keberhasilan / ketidakberhasilan, rekapitulasi dan  kesimpulan status
kesehatan klien sesuai dengan kerangka  waktu yang ditetapkan.

Pertanyaan yang sering diajukan yaitu kapan sebenarnya evaluasi itu dilakukan?
Evaluasi pada dasarnya dilakukan untuk mengetahui apakah tujuan yang
ditetapkan sudah  dicapai atau belum. Oleh karena itu, evaluasi dilakukan sesuai 
dengan kerangka waktu penetapan tujuan (evaluasi hasil), tetapi selama proses
pencapaian terjadi pada klien juga harus  selalu harus dipantau (evaluasi proeses).
Dari pernyataan  diatas, dapat diketahui bahwa evaluasi proses itu dapat dilakukan
sewaktu-waktu sesuai dengan perubahan klien dan evaluasi klien dan evaluasi hasil
dilakukan pada akhir pencapaian tujuan, beberapa rumah sakit menetapkan kebijakan
yang berbeda, evaluasi hasil diukur tiap shift jaga,  sedangkan rumah sakit lain
evaluasi proses ditetapkan tiap 24 jam sekali, kecuali untuk kasus gawat darurat dan
intensive  care, pada prinsipnya, semakin cepat perubahan yang terjadi  pada klien
baik ke arah perbaikan atau penurunan, semakin sering evaluasi proses itu dilakukan.
Komponen format atau formula yang sering digunakan oleh perawat dalam proses
evaluasi asuhan keperawatan adalah penggunaan formula SOAP atau SOAPIER.
Apakah SOAP atau SOAPIER itu? Untuk memudahkan perawat mengevaluasi atau
memantau perkembangan klien, digunakan komponen SOAP / SOAPIE /SOAPIER,
penggunaannya tergantung dari kebijakan setempat.

Komponen Diskrepsi Kegiatan

SOAP/SOAPIER

S: artinya Data Data berdasarkan keluhan yang diucapkan atau disampaika oleh 
Subjektif pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan
keperawatan

O: artinya Data Data objkektif adalah data berdasarkan hasil pengukuran atau  hasil
Objektif observasi Anda secara langsung kepada klien, dan yang dirasakan
klien  setelah dilakukan tindakan  keperawatan.

A: artinya Interpretasi dari data subjektif dan data objektif. Analisis merupakan
Analisis suatu masalah atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi atau
juga dapat

dituliskan masalah /diagnosis baru  yang terjadi akibat perubahan

status  kesehatan klien yang telah teridentifiksasi datanya dalam data
subjektif dan objektif

P: artinya a. Perencanaan keperawatan yang akan perawat lanjutkan, perawat

Planning hentikan, perawat modifikasi, atau  perawat tambahkan dari rencana
tindakan keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya.
b. Tindakan yang telah menunjukan hasil yang memuaskan dan tidak 
memerlukan tindakan ulang pada umumnya dihentikan.
c. Tindakan yang perlu dilakukan adalah tindakan kompeten untuk 
menyelesaikan masalah klien dan membutuhkan waktu untuk 
mencapai keberhasilannya. Tindakan yang perlu dimodifikasi adalah
tindakan yang dirasa dapat membantu menyelesaikan  masalah klien.
Tetapi perlu  ditingkatkan kualitasnya atau  mempunyai akternatif pilihan
yang lain yang diduga dapat membantu mempercepat proses
penyembuhan.

I: artinya Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuatu

Implementasi dengan instruksi yang telah teridentifikasi dalam komponen P
 (perencanaan). Jangan lupa menuliskan tanggal dan jam pelaksanakan

E: artinya Evaluasi adalah respon klien setelah

Evaluasi

dilakukan tindakan keperawatan

R: artinya Reassesment adalah pengkajian ulang yang dilakukan terhadap

Reassesment perencanaan  setelah diketahui hasil evaluasi,  apakah dari rencana
tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi, atau  dihentikan.

Tgl Diagnosa Implementasi EVALUASI (SOA)P

Keperawatan
Senin, Bersihan 1. Mengkaji frekuensi frekuensi, Jam 13.45 WITA
jalan kedalamam pernapasan  dan
29/07/ napas ekspansi dada. Catat upaya S : - Klien mengatakan
2020 pernapasan termasuk  masih  merasa sesak
tidak
penggunaan otot-otot napas
efektif
bantu/pelebaran nasal
Hasil : - Klien mengatakan
∙ Pernapasan dada masih  merasa kesulitan
dalam bernapas
∙ Frekuensi napas 28
x/menit O :- Frekuensi napas 28
∙ Pernapasan dangkal dan x/menit, pola cepat
cepat dan pernapasan
dangkal
∙ Pasien menggunakan otot-otot
- Nampak
bantu pernapasan
penggunaan  otot-
otot bantu
2. Mencatat derajad dyspneu pernapasan
Hasil : klien mengalami - Terdengar bunyi napas 
kesulitan dalam bernapas tambahan whezing :  +/+
3. Mengauskultasi suara nafas, - Terpasang Oksigen
catat adanya suara  NRM  3 liter/menit
tambahan
Hasil : Bunyi napas
whezing + / +

4. Memberikan posisi semi fowler

dan tinggikan kepala  sesuai
toleransi pasien
Hasil : Pasien tidur
ditempat tidur dengan
posisi kepala  ditinggikan
± 30-45 derajad

5. Memberikan Oksigen
tambahan
Hasil : Pasien diberikan
oksigen via kanula nasal,
3 liter /menit
 6. Mempertahankan polusi lingkungan
minimum Hasil : Lingkungan kamar
perawatan dimana pasien  dirawat
dalam keadaan bersih, terawat dan
bebas dari  polusi udara
7. Memberikan humidifikasi tambahan
(nebulizer) Hasil : Pasien diberikan
humidifikasi tambahan berupa  2. Catat derajad dyspneu
nebulizer combivent setiap 8 jam
8. Memberikan obat hasil kolaborasi.
Hasil :
∙ Bicasma ½ ampul (62,5 mg) / 8
jam/IV
∙ Metilprednison 1 mapul
(125 mg) / 12 jam/IV ∙
Flumucyl syrup 3 x 1 ( 1 – 1
– 1)
A : Masalah bersihan jalan tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji frekuensi frekuensi,  kedalamam
pernapasan  dan ekspansi dada. Catat 
upaya pernapasan  termasuk
penggunaan otot-otot bantu / pelebaran 
nasal
3. Latih batuk efektif
4. Auskultasi suara nafas,  catat
adanya suara  tambahan
5. Pertahankan posisi semi  fowler dan
tinggikan kepala  sesuai toleransi
pasien
6. Pertahankan Oksigen  tambahan
7. Berikan humidifikasi  tambahan
berupa  nebulizer combivent setiap 
8 jam
8. Berikan obat hasil  kolaborasi.

Sumber : Dongoes (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman untuk 

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. EGC.  Jakarta

Wilkinson, Ahern (2015) : Buku Saku diagnisa Keperawatan Diagnosa Nanda 

Intervensi NIC, Kriteria hasi NOC. EGC. Jakarta

Budiono, (2016). Konsep Dasar Keperawatan. Buku Modul Bahan Cetak 

Keperawatan Kemenkes RI. Jakarta

PPNI (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Definisi dan  Indikator. Tim
Pokja SDKI DPP PPNI. Jakarta