PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Santawi No. 96 Telp. (0332) 421276 Fax. (0332) 427547 e-mail : diknas_bws@yahoo.co.id
website : http://www.dikbud.bondowosokab.go.id

BONDOWOSO
BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN
KEPALA UPTD SPF SMP NEGERI …………………. KABUPATEN BONDOWOSO

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bondowoso Tanggal : 06 Juli 2021 nomor :

188.45/824/430.4.2/2021 Tentang Pemindahan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Sebagai
Kepala UPTD Satuan Pendidikan Formal di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Bondowoso,
Pada hari ini, Rabu tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu dua puluh satu, masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

XXXXXX
NIP. 12345

Dibebaskan dari tugas dan tanggung jawabnya sebagai Kepala UPTD SPF SMP NEGERI ……………
Kabupaten Bondowoso, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

YYYYYY
NIP. 999999

Diangkat sebagai KEPALA UPTD SPF SMP NEGERI ………… Kabupaten Bondowoso, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA menyerahakan kepada PIHAK KEDUA Jabatan Kepala UPTD SPF SMP
NEGERI ………….. Kabupaten Bondowoso dengan segala wewenang, kewajiban dan
tanggungjawabnya.

PIHAK KEDUA menerima penyerahan Jabatan Kepala UPTD SPF SMP NEGERI ……….
Kabupaten Bondowoso dengan segala wewenang, kewajiban dan tanggungjawabnya.

Demikian Berita Acara ini dilengkapi dengan Naskah Memori dan ditandatangani oleh kedua
pihak dengan mengingat akan sumpah jabatan.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

XXXXXX YYYYYY
NIP. 12345 NIP. 9999999

S A K S I, S A K S I,

........................................... ..........................................
NIP. NIP.
Mengetahui,

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN BONDOWOSO,

HAERIAH YULIATI, S.Sos, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19680910 198809 2 002