CONTOH

SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Suryo Prawiro

2. Nomor Telepon : 081999901234
3. Alamat : Ds. Somopuro RT 12 RW 07 Desa Bebengan

Selaku orang tua/wali dari,

1. Nama : Bagus Wicaksana

2. Kelas : XI.MIPA1

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Simulasi
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas mulai 6 s.d, 17 September 2021 dengan menerapkan
protokol kesehatan bagi anak saya, seperti menggunakan masker, cuci tangan, dan jaga jarak

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Boja , 6 September 2021

Suryo Prawiro