FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN

PASCASARJANA TAHUN ....................

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017

LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis

PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Koordinator Kopertis : ………………………………………………………

dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan

Saudara : ……………………………………………………..
Perguruan Tinggi : ……………………………………………………..
NIDN/NIK/SK Yayasan : ……………………………………………………..

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:

Perguruan Tinggi : ……………………………………………………..

Program Studi : ……………………………………………………..
Program : Magister/Doktor *)

................, .......................... 20

Menyetujui Koordinator
Rektor/Direktur/Ketua, Kopertis Wilayah ........

( ………………………….....) ( ………………………….....)
NIP: ...................................... NIP: .......................................

*) Coret yang Tidak Perlu,

Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017

LAMPIRAN 2b : Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen

PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN

MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………..

Mengijinkan

Saudara :……………………………………………………..
Fakultas/Program Studi :……………………………………………………..
NIDN/NIP :……………………………………………………..

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:

Perguruan Tinggi : ……………………………………………………..

Program Studi : ……………………………………………………..
Jenjang : Magister/Doktor *)

................, .......................... 20
Rektor /Direktur/Ketua,

( …………………………. )

*) Coret yang Tidak Perlu,

Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017

LAMPIRAN 2c: Surat Pernyataan Beasiswa

SURAT PERNYATAAN
PELAMAR BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Indonesia :

Nama : …………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………...

No KTP/NIK : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………
…………………………………………………….

…………………………………………………….

Perguruan Tinggi Tujuan : …………………………………………………….

Negara Tujuan : …………………………………………………….

Jenjang Studi Lanjut : …………………………………………………….

Bidang Keilmuan : …………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi,

2. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,

3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi
yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,

4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik,

5. Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,

6. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,

Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017

7. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP,

8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima
sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.

Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang
tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh LPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

_______,______________
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000

(_____________________)

Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017

 FORMULIR 2d
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
DOSEN CALON PENERIMA BUDI-DN

Riwayat Hidup
Nama Lengkap : …………………………………………………
Tanggal lahir/umur : …………………………………………………
Tempat lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin : [Pria/ Wanita]
Agama : …………………
Status Perkawinan : [Belum kawin/Kawin/ Janda/Duda]
Alamat rumah :
a. Jalan : ……………………………………………………
b. Kelurahan/Desa : ……………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………
d. Kabupaten : ……………………………………………………
e. Propinsi : ……………………………………………...........
f. Telepon : …………………………………………..............
Pendidikan :
a. Pendidikan Sarjana (S1):
Universitas : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
Institut : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
Sekolah Tinggi : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
Bidang ilmu/jurusan : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
b. Pendidikan Sarjana (S2):
Universitas : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
Institut : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
Sekolah Tinggi : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
Bidang ilmu/jurusan : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)

Mata kuliah yang diasuh saat ini
Menjabat/jabatan struktur sebagai
Jabatan fungsinal dosen
Alamat kantor/tempat mengajar
Jalan
Propinsi
Email/ Telepon
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................(Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala)
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................

Yang Menyatakan

( ........................................................)

Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017

 DAFTAR LAMPIRAN

1. Fotocopy Ijasah S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir

2. Fotocopy Transkrip Nilai S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir
3. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen
4. Fotocopy SK Beban Tugas Mengajar satu tahun terakhir
5. Jurnal, Karya Ilmiah, Sertifikat/ Piagam (bagi yang memiliki)

Selain menyerahkan kelengkapan berkas tersebut, calon penerima BUDI-DN juga

diwajibkan untuk mendaftar secara online di http://budi.ristek.dikti.go.id/bppdn pada
tanggal ............................(belum dibuka)

Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2017