KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
Jabatan : Lurah/Kepala Desa* ………….
Alamat : …………………………………
…………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : …………………………………
NIK : …………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Agama : …………………………………
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Adalah benar warga Kelurahan/Desa* ……………………… yang telah berdomisili/menetap sejak

tanggal ……………. sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah
Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………………….., ……………

Mengetahui : Lurah/Kepala Desa*

Camat ………………….

…………………………… ………………………………………
NIP. ……………………. NIP. …………………….