KOP SURAT

PERJANJIAN BERSAMA PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

Pada hari ini ............., ........................ bertempat di .................. telah diadakan

Perjanjian Bersama Pemutusan Hubungan Kerja, dengan dihadiri saksi-saksi yang
namanya dan tanda tangannya tertera dalam perjanjian ini, antara :

1. Nama : ...............................................
Jabatan : HRD Manager
Dalam hal ini karena jabatannya bertindak untuk dan atas nama Direktur Utama
PT..................................., selanjutnya dalam Perjanjian Bersama Pemutusan
Hubungan Kerja ini disebut Pihak Pertama (Pengusaha).

2. Nama : ...............................................
Tempat/tgl Lahir : ...............................................
Jabatan : ...............................................
Alamat : ...............................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Diri Sendiri, selanjutnya dalam
Perjanjian Bersama Pemutusan Hubungan Kerja ini disebut Pihak Kedua
(Pekerja).

Berdasarkan ketentuan Undang-undang No. 13 tahun 2003 antara Pihak Ke I dan Pihak
ke II telah mengadakan perundingan secara Bipartit dan telah tercapai Kesepakatan
sebagai berikut :
1. Bahwa Kedua Belah Pihak telah setuju untuk mengakhiri Hubungan Kerja
terhitung tanggal ............................, sesuai dengan Kebijakan Perusahaan yang
tertuang dalam Surat Memo : ………………............................... (terlampir); dan
telah disampaikan dan diinformasikan kepada Pihak Kedua ;

2. Bahwa atas pengakhiran Hubungan Kerja ini, Pihak Pertama setuju untuk
memberikan kepada Pihak Kedua sejumlah Kompensasi atas Pemutusan
Hubungan Kerja sesuai dan berdasarkan Ketentuan Undang-undang No. 13 tahun
2003 tentang Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan Pihak Kedua setuju untuk
menerima dari Kompensasi dari Pihak Pertama.

3. Bahwa dengan telah dilaksanakannya point 1 dan 2 di atas, maka dengan

demikian sudah tidak ada lagi ikatan hubungan kerja antara Kedua Belah Pihak
dan masing-masing Pihak sepakat untuk tidak saling melakukan
tuntutan/gugatan dalam bentuk apapun juga di kemudian hari.
KOP SURAT

Demikian Perjanjian Bersama Pemutusan Hubungan Kerja ini dibuat dan disepakati
untuk kepentingan bersama antara Kedua Belah Pihak dalam kondisi sadar tanpa ada
tekanan dan paksaan dari pihak manapun

Jakarta, ........................... 2019

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Mengetahui, Materai

(...............................) (……………………………) (................................)

HRD Manager Direktur Utama Karyawan

Saksi-saksi :

1. ................................./Staf ................ ( )

2. ................................./Staf ................ ( )
KOP SURAT

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertandatangan dibawah ini ;

I. Nama : ……………………..
Jabatan : HRD Manager
Alamat : ……………………….. (Kantor)
Dalam kesepakatan ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Utama
PT..................................., selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut
Pihak Pertama (Pengusaha).

II.Nama : …………………………………
Tempat/ tgl Lahir : .................................
Jabatan : .................................
Alamat : .................................
Dalam perjanjian ini bertindak untuk atas namanya sendiri, selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengakhiri hubungan kerja sejak tanggal
………………………… 2019 berdasarkan Surat Memo : ………………...............................
sehubungan dengan adanya tindakan Efisiensi Perusahaan.

Pihak II menyatakan telah menerima dari Pihak I, berupa uang sejumlah :

Rp. ____________________,-

(.........................................................................................................................)

Dengan diterimanya uang tersebut diatas, maka segala sesuatu yang menyangkut
pemutusan hubungan kerja Pihak Kedua dengan Pihak Pertama telah diselesaikan
dengan baik dan Pihak Kedua menyatakan untuk tidak melakukan tuntutan dan
membebaskan seluruh direksi, dewan komisaris maupun karyawan PT.
……………………………………… dari segala kewajiban dalam bentuk apapun, baik di dalam
maupun di luar pengadilan atau lembaga pemerintahan lainnya yang relevan di
Republik Indonesia.

Kesepakatan ini merupakan Kesepakatan Bersama yang sah dan berlaku sejak
ditandatangani diatas Materai cukup.
KOP SURAT

Surat Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan /
tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, .......................... 2019,

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Mengetahui, Materai

(...............................) (……………………………) (................................)

HRD Manager Direktur Utama Karyawan
KOP SURAT

TANDA TERIMA UANG

Nama : ……………………..
Jabatan : ………………………..
Tgl. Masuk : ………………………..
Upah Bulanan : Rp. ………………….

1. Uang Pesangon : 2 x …… x Rp. ………………………..,- = Rp. ……………………….,-

2. Uang Penghargaan Masa Kerja : 1 x ……. x Rp. .………………..,- = Rp. ..……………………..,-

TOTAL Rp. .………………………,-

3. Uang Penggantian Hak :

- Penggantian Biaya Perumahan : 15% x Rp. ……………………..,- = Rp. ………………….……,-

- Cuti yang belum diambil : 0 / 12 x Rp. ………………….,- = Rp. ….…….……….……,-

4. Upah Bulan Berjalan = Rp. ….…….……….……,-

TOTAL = Rp. ….…….……….……,-

Total Terima (Bruto/ Sebelum terpotong Pajak) = Rp. ….…….……….……,-

(..........................................................................................................)

Jakarta, ............................ 2019,

Yang Menerima,

(................................)
Karyawan