PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS PINTAS TUO
Jln. Muara Tabir – Sungai Bengkal KM. 1 Pintas Tuo
E-mail: pintastuo_pkm78@yahoo.com, Kode Pos 37572
MUARA TABIR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / SPT / 2021

MEMERINTAHKAN

I. Kepada : 1 Nama : Yulia Restini, Am.Kep

Pangkat / Gol : Pengatur/ II.c
NIP / NRPK : 19950826 202012 2 015
Jabatan : Staff Puskesmas

2 Nama : Nur Azizah, Amd.Keb

Pangkat / Gol : -
NIP / NRPK : -
Jabatan : Staff Puskesmas

3 Nama : Saripah Aini, Am.Kep

Pangkat / Gol : -
NIP / NRPK : -
Jabatan : Staff Puskesmas

II. Dalam Rangka : Sweeping Pemberian Vitamin A pada bayi dan balita yang tidak datang ke Posyandu di
Posyandu Melati Desa Tanah Garo

III. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 19 Februari 2021

IV. Kepada para pihak yang terkait dengan pelaksanaan tugas ini diminta bantuannya.
V. Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan pelaksanaan tugasnya.

Dikeluarkan di : Muara Tabir

Pada Tanggal : 18 Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Pintas Tuo

dr. ABDISSALAM
NIP. 19731222 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS PINTAS TUO
Jln. Muara Tabir – Sungai Bengkal KM. 1 Pintas Tuo
E-mail: pintastuo_pkm78@yahoo.com, Kode Pos 37572
MUARA TABIR

LAPORAN PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094 / / LPD / 2021

1 Nama : Yulia Restini, Am.Kep

Pangkat / Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 19950826 202012 2 015
Jabatan : Staff Puskesmas

2 Nama : Nur Azizah, Amd.Keb

Pangkat / Gol : -
NIP : -
Jabatan : Staff Puskesmas

3 Nama : Saripah Aini, Am.Kep

Pangkat / Gol : -
NIP : -
Jabatan : Staff Puskesmas

Waktu Kunjungan : 19 Februari 2021

Jenis Kegiatan : Sweeping Pemberian Vitamin A pada bayi dan balita yang tidak datang ke
Posyandu di Posyandu Melati Desa Tanah Garo
Hasil Kegiatan :

Mengetahui, Muara Tabir, 19 Februari 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1 Yulia Restini, Am.Kep 1

_______________________________ 2 Nur Azizah, Amd.Keb 2

3 Saripah Aini, Am.Kep 3

 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS PINTAS TUO
Jln. Muara Tabir – Sungai Bengkal KM. 1 Pintas Tuo
E-mail: pintastuo_pkm78@yahoo.com, Kode Pos 37572
MUARA TABIR

DAFTAR PENERIMA TRANSPORTASI PETUGAS

Sweeping Pemberian Vitamin A pada bayi dan balita yang tidak datang ke Posyandu di Posyandu Melati Desa Tanah
Garo

Jumlah Diterima
No. NAMA Jabatan Tanda Terima
(Rp.)

1 Yulia Restini, Am.Kep Staff Puskesmas 70,000 1

2 Nur Azizah, Amd.Keb Staff Puskesmas 70,000 2

3 Saripah Aini, Am.Kep Staff Puskesmas 70,000 3

Jumlah 210,000

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pintas Tuo

dr. ABDISSALAM
NIP. 19731222 201412 1 001
 PUSKESMAS PINTAS TUO
SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA
Nomor : /PKM/2021/KESMAS
Tanggal :

Sudah diterima dari Pengelola Keuangan Puskesmas Pintas Tuo, Uang Senilai : Rp 210,000

Terbilang Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran :

Program : 02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 15 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Kode Rekening : 510204010003 Perjalanan dinas dalam daerah dari ibukota kecamatan ke desa

Untuk Keperluan :
Pembayaran perjalanan dinas dalam kota (transport) petugas ke desa dalam rangka Sweeping Pemberian Vitamin A pada
bayi dan balita yang tidak datang ke Posyandu di Posyandu Melati Desa Tanah Garo tanggal 19 Februari 2021, sesuai
No. SPT 090/339/SPT/2021 an. Yulia Restini, Am.Kep /NIP.19950826 202012 2 015 dkk

Yang berhak menerima pembayaran : Informasi Potongan Pajak :

Nama : Yulia Restini, Am.Kep Pajak Penghasilan Ps 22 :

Alamat : Puskesmas Pintas Tuo Pajak Pertambahan Nilai (PPN) :
Pajak Makmin 10% :
Jumlah Rp -

PERHATIAN : Dibayarkan, Muara Tabir,

Pengelola Keuangan Puskesmas Penanggung Jawab Keuangan
1. Rekening Pembelian Barang dilampirkan
2. Barang-barang inventaris didaftarkan
3. Dokumentasi kegiatan dilampirkan

M. Haris, Am.Kep dr. Abdissalam

NIP. 19871209 201101 1 003 NIP. 19731222 201412 1 001
 PUSKESMAS PINTAS TUO
SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA
Nomor : /BOK/PKM/2021
Tanggal :

Sudah diterima dari Pengelola Keuangan Puskesmas Pintas Tuo, Uang Senilai : Rp 30,000

Terbilang Tiga Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran :

Program : 02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 510204010003 Perjalanan dinas dalam daerah dari ibukota kecamatan ke desa

Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Transportasi Sweeping Pemberian Vitamin A pada bayi dan balita yang tidak datang ke Posyandu di Posyandu
kepada Nur Azizah, Amd.Keb /NIP. -
sesuai SPT Nomor : 090 / / SPT / 2021 Tanggal 19 Februari 2021

Yang berhak menerima pembayaran : Informasi Potongan Pajak :

Nama : Nur Azizah, Amd.Keb Pajak Penghasilan Ps 22 :

Alamat : Puskesmas Pintas Tuo Pajak Pertambahan Nilai (PPN) :
Pajak Makmin 10% :
Jumlah Rp -

PERHATIAN : Dibayarkan, Muara Tabir,

Pengelola Keuangan Puskesmas Penanggung Jawab Keuangan
1. Rekening Pembelian Barang dilampirkan
2. Barang-barang inventaris didaftarkan
3. Dokumentasi kegiatan dilampirkan

M. Haris, Am.Kep dr. Abdissalam

NIP. 19871209 201101 1 003 NIP. 19731222 201412 1 001
 P_x0000_USKESMAS ……………………………………………….
0_I_x0000_ _x0000_P_x0000_E_x0000_N_x0000_G_x0000_E_x0000_L_x0000_U_x0000_A_x0000_R_x0000_A_
N_x0000_: 0000 _x0019__x0000_/_x0000_BOK_x0000_/_x0000_xxxxxx_x0000_/_x0000_2_x0000_0_x0000_2_x0000_1
T_x0000_ :

S_x0000_u_x0000_d_x0000_a_x0000_h_x0000_ _x0000_d_x0000_i_x0000_t_x0000_e_x000

T_x0000_e_x000 ………………………………………………………………………………………
Rp 150,000
<<<< jum
Y_x0000_a_x0000_i_x0000_t_x0000_u_x0000_ _x0000_u_x0000_n_x0000_t_x0000_u_x0000_k_x0000_ _x0000_p_x0000_e_x0000_m_x0000_b_x0000_a_x0000_y_x00
P_x0000_r_x0000_o_x0000 : 0_x0000_2 P_x0000_r_x0000_o_x0000_g_x0000_r_x0000_a_x0000_m_x0000_ _x0000_P_x0000_emenuhan Upaya Kesehatan Pe

<<<< ses
K_x0000_e_x0000_g_x0000 : 2_x0000_._x0000_0Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
S_x0000_u_x0000_b_x000 : 33 Operasional Pelayanan Puskesmas
K_x0000_o_x0000_d_x000 : 5_x0000_._x0000_1B_x0000_e_x0000_l_x0000_a_x0000_n_x0000_j_x0000_a_x0000_ _x0000_A_x0000_l_x0000_a_x0000_t_x0000_/_x0

U_x0000_n_x0000_t_x000 : Pembayaran belanja ………….kepada ……………/nip……….. Sesuai SPT no…………tanggal …………..

Y_x0000_a_x0000_n_x0000_g_x0000_ _x0000_b_x0000_e_x0000_r_x0 I_x0000_n_x0000_f_x0000_o_x0000_r_x0000_m_x0000_a_x0000_s_x0000_i_x0000_ _x0000

<<<< p
TTD
N_x000 : …………………………. PENERIMA P_x0000_a_x0000_j_x0000_a_x0000:
DISNI
A_x000 : ………………. P_x0000_a_x0000_j_x0000_a_x0000:
P_x0000_a_x0000_j_x0000_a_x0000:
J_x0000_u_x0000_m_x0000_l_x0000_a Rp -

M_x0000_u_x0000_a_x0000_r_x0000_a_x0000_
Dibayarkan, _x0000_T_x0000_e_x0000_b_x0000_o_x0000_,_x
0
PERHATIAN : Pengelelola Keuangan Puskesmas Penanggung jawab Keuangan

1. Rekening Pembelian barang dilampirkan

2. Barang-barang Inventaris didaftarkan
3. Dokumentasi Keg dilampirkan …………………. …………….
N_x0000_I_x0000_P_x0000_.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, NIP…………………….
 KWITANSI
Tahun Anggaran : 2020 Bukti No :
Kode Rekening : 5 . 2 . 2 . 03 . 20
Jenis Pengeluaran : Belanja Jasa Transportasi

Terima dari : Pengelola Keuangan BOK UPTD Puskesmas Pintas Tuo Tahun 2020

Uang Sejumlah : Rp 210,000 (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk keperluan : Pembayaran Transportasi Petugas :

Pada Tanggal 19 Februari 2021

2 Orang x 1 Kali x Rp. 70,000

PERHATIAN : Mengetahui, Dibayarkan oleh Muara Tabir,

1. Rekening-rekening Penanggung Jawab Pengelola Keuangan Yang Menerima
pembelian barang
dilampirkan.

2. Barang-barang Inventaris
didaftarkan
dr. ABDISSALAM M. Haris, Am.Kep 0
NIP. 19731222 201412 1 001 NIP. 19871209 201101 1 003 NIP 0