No.

RM :
CHECKLIST PEMAKAIAN Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :
INSTRUMEN ORTHO -2

Sebelum Dipakai sesudah dipakai

NO NAMA JML Keterangan
Sesuai Tidak sesuai Tidak
1 Bak Instrumen 1
2 BENGKOK 2
3 COBRA/BENEG BESAR 26 CM 2
4 COBRA/BENEG KECIL 18 CM 2
5 COBRA/BENEG SEDANG 24 CM 2
6 CONTERSING 1
7 DESTANG 1
8 DOEK KLEM 10
9 GUID WIRE BELOK 1
10 GUNTING BENANG 2
11 GUNTING JARINGAN 1
12 HAG GIGI 2
13 HAMMER 1
14 HENDLE MES BESAR 1
15 HENDLE MES KECIL 1
16 KLEM BENGKOK 4
17 KNAGEL TANG 1
18 KOKCER 1
19 KOM BETADIN 2
20 LANGEN HAG BESAR 2
21 LANGEN HAG KECIL 2
22 MATA BOR 2,7 for screw 3,5 1
23 MATA BOR 3,2 for screw 4,5 1
24 MATA BOR 4,5 1
25 NALD VOEDER 2
26 Pembengkok kistner 1
27 PAHAT/TATAH 2
28 PEMOTONG KISNER/WIRE 1
29 PENGUKUR SREW BESAR 1
30 PENGUKUR SREW KECIL 1
31 PERHOOK BESAR 2
32 PERHOOK KECIL 14cm 1
33 PINCET CHIRURGI KECIL 1
34 PINCET SIRURGIS BESAR 2
35 RASPARATORIUM BESAR 17mm 1
36 RASPARATORIUM KECIL 6mm 1
37 REDUCTION BESAR 3
38 REDUCTION KECIL 14cm 2
39 SCREW DRIVER 2,5 for screw 3.5 1
40 SLIP 1
41 SREW DRIVER 3,5 for screw 4,5 1
42 T HANDLE 2
43 TANG BESAR 1
NO NAMA JML
44 TANG CEPRET 1
45 TANG KECIL 1
46 TAPPER CONSELUS 1
47 TAPPER CORTICAL 3.5 for screw 3,5 1
48 TAPPER CORTICAL 4,5 for 4,5 1
TOTAL 77
PETUGAS BEDAH
 No.RM :
CHECKLIST PEMAKAIAN Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :
INSTRUMEN ORTHO -2

Sebelum Dipakai sesudah dipakai

NO NAMA JML Keterangan
Sesuai Tidak sesuai Tidak
1 Bak Instrumen 1
2 BENGKOK 2
3 COBRA/BENEG BESAR 26 CM 2
4 COBRA/BENEG KECIL 18 CM 2
5 COBRA/BENEG SEDANG 24 CM 2
6 CONTERSING 1
7 DESTANG 1
8 DOEK KLEM 10
9 GUID WIRE BELOK 1
10 GUNTING BENANG 2
11 GUNTING JARINGAN 1
12 HAG GIGI 2
13 HAMMER 1
14 HENDLE MES BESAR 1
15 HENDLE MES KECIL 1
16 KLEM BENGKOK 4
17 KNAGEL TANG 1
18 KOKCER 1
19 KOM BETADIN 2
20 LANGEN HAG BESAR 2
21 LANGEN HAG KECIL 2
22 MATA BOR 2,7 for screw 3,5 1
23 MATA BOR 3,2 for screw 4,5 1
24 MATA BOR 4,5 1
25 NALD VOEDER 2
26 Pembengkok kistner 1
27 PAHAT/TATAH 2
28 PEMOTONG KISNER/WIRE 1
29 PENGUKUR SREW BESAR 1
30 PENGUKUR SREW KECIL 1
31 PERHOOK BESAR 2
32 PERHOOK KECIL 14cm 1
33 PINCET CHIRURGI KECIL 1
34 PINCET SIRURGIS BESAR 2
35 RASPARATORIUM BESAR 17mm 1
36 RASPARATORIUM KECIL 6mm 1
37 REDUCTION BESAR 3
38 REDUCTION KECIL 14cm 2
39 SCREW DRIVER 2,5 for screw 3.5 1
40 SLIP 1
41 SREW DRIVER 3,5 for screw 4,5 1
42 T HANDLE 2
43 TANG BESAR 1
NO NAMA JML
44 TANG CEPRET 1
45 TANG KECIL 1
46 TAPPER CONSELUS 1
47 TAPPER CORTICAL 3.5 for screw 3,5 1
48 TAPPER CORTICAL 4,5 for 4,5 1
TOTAL 77
PETUGAS BEDAH
 No.RM :
CHECKLIST PEMAKAIAN Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :
INSTRUMEN ORTHO -3

Sebelum Dipakai sesudah dipakai

NO NAMA JML Keterangan
Sesuai Tidak sesuai Tidak
1 Bak Instrumen 1
2 BENGKOK 2
3 COBRA/BENEG BESAR 26 CM 2
4 COBRA/BENEG KECIL 18 CM 2
5 COBRA/BENEG SEDANG 24 CM 2
6 CONTERSING 1
7 DESTANG 1
8 DOEK KLEM 10
9 GUID WIRE BELOK 1
10 GUNTING BENANG 2
11 GUNTING JARINGAN 1
12 HAG GIGI 2
13 HAMMER 1
14 HENDLE MES BESAR 1
15 HENDLE MES KECIL 1
16 KLEM BENGKOK 4
17 KNAGEL TANG 1
18 KOKCER 1
19 KOM BETADIN 2
20 LANGEN HAG BESAR 2
21 LANGEN HAG KECIL 2
22 MATA BOR 2,7 for screw 3,5 1
23 MATA BOR 3,2 for screw 4,5 1
24 MATA BOR 4,5 1
25 NALD VOEDER 2
26 Pembengkok kistner 1
27 PAHAT/TATAH 2
28 PEMOTONG KISNER/WIRE 1
29 PENGUKUR SREW BESAR 1
30 PENGUKUR SREW KECIL 1
31 PERHOOK BESAR 2
32 PERHOOK KECIL 14cm 1
33 PINCET CHIRURGI KECIL 1
34 PINCET SIRURGIS BESAR 2
35 RASPARATORIUM BESAR 17mm 1
36 RASPARATORIUM KECIL 6mm 1
37 REDUCTION BESAR 3
38 REDUCTION KECIL 14cm 2
39 SCREW DRIVER 2,5 for screw 3.5 1
40 SLIP 1
41 SREW DRIVER 3,5 for screw 4,5 1
42 T HANDLE 2
43 TANG BESAR 1
NO NAMA JML
44 TANG CEPRET 1
45 TANG KECIL 1
46 TAPPER CONSELUS 1
47 TAPPER CORTICAL 3.5 for screw 3,5 1
48 TAPPER CORTICAL 4,5 for 4,5 1
TOTAL 77
PETUGAS BEDAH