NAMA PT CODE

LOGO Alamat
Alamat DATE
Alamat PRF NO :

PAYMENT REQUEST FORM

DOKUMEN VERIFICATION

Kuitansi ☐ Ada ☐ Tidak Ada :

Invoice ☐ Ada ☐ Tidak Ada :
Faktur Pajak ☐ Ada ☐ Tidak Ada :
Form Permintaan Barang & Jasa ☐ Ada ☐ Tidak Ada :
Purchase Order (PO) ☐ Ada ☐ Tidak Ada :
Form Perbandingan Vendor ☐ Ada ☐ Tidak Ada :
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ☐ Ada ☐ Tidak Ada :
Surat Keterangan Rekening ☐ Ada ☐ Tidak Ada :
Lainnya : ☐ Ada ☐ Tidak Ada :
Lainnya : ☐ Ada ☐ Tidak Ada :

Vendor Name : Receive Date Invoice :

Bank Name : Term Of Payment :
Account No : Due Date :
Beneficiery Name : Cheque / BG No : Klik Mandiri Bisnis
DESCRIPTION AMOUNT
Biaya Meeting Ops Divisi (Working Space, Akomodasi) 5,000,000

TOTAL 5,000,000

TAX VERIFICATION
A. Harga Barang /Jasa
Harga Beli 5,000,000
Potongan
Denda Keterlambatan
Uang muka yang telah dibayar -
Total Harga (Dasar Pengenaan Pajak) 5,000,000
PPN
Jumlah Tagihan (Invoice)*) 5,000,000

B. Pajak-Pajak Yang Dipotong

PPh pasal 23
PPh pasal 21
Pajak Lainya
Jumlah Pajak yang dipotong

JUMLAH YANG HARUS DI BAYARKAN 5,000,000

In Words : # Lima Juta Rupiah #

Requested By Checked by :
Approved by :
User Manager Finance Accounting & Tax Finance Manager

Date : Date : Date : Date : Date : Date :