PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN YOSOWILANGUN
DESA KRAI
Jl. Prawiro Soedjono No. 162 Desa Krai
YOSOWILANGUN 67382

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/............./427.104.02/2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Krai Kecamatan Yosowilangun

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………..

TTL : ……………………………………………………………………..

NIK : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Status Perkawinan : ……………………………………………………………………..

Agama : ……………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………..

Alamat : Dusun………………………RT…………RW.....……………..

Desa Krai Kec. Yosowilangun Kab. Lumajang.

Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Krai Kecamatan

Yosowilangun Kabupaten Lumajang dan benar-benar bersedia untuk divaksin tetapi
masih menunggu jadwal vaksinasi C-19.

Surat keterangan ini berikan kepada yang bersangkutan dipergunakan sebagai

persyaratan pengambilan dana bantuan BLT-DD Desa Krai.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krai, 12 November 2021

Kepala Desa Krai

LAILI SAHRIL MUBAROK