1. Keluhan Utama : .................................................................................................................................. .............. Keadaan umum : 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Paliatif : Qualitir : Regio : Saverity :
B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pernah di rawat Riwayat Penyakit Kronik dan Menular Riwayat Penyakit Alergi ...... (sebutkan) Riwayat Operasi - Kapan : ............................... - Jenis Operasi : ............................... Lain-lain : ................................................................................................................................................ .
C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
GENOGRAM Keterangan : = laki-laki = Perempuan = Klien = Meninggal = Serumah