Anda di halaman 1dari 1

A.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


1. Keluhan
Utama : ..................................................................................................................................
..............
Keadaan umum :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Paliatif :
Qualitir :
Regio :
Saverity :

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pernah di rawat
Riwayat Penyakit Kronik dan Menular
Riwayat Penyakit Alergi ...... (sebutkan)
Riwayat Operasi
- Kapan : ...............................
- Jenis Operasi : ...............................
Lain-lain :
................................................................................................................................................
.

C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


GENOGRAM
Keterangan :
= laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Meninggal
= Serumah

Anda mungkin juga menyukai