Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENGKAJIAN

Pengkajian tgl. : Jam :


Tanggal masuk : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin: Alamat :
Suku /Bangsa: Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Status perkawinan
Pekerjaan :
Alamat :
Lingkungan tempat tinggal: jelaskan.....

Anda mungkin juga menyukai