A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin: Alamat :
Suku /Bangsa: Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Status perkawinan
Pekerjaan :
Alamat :
Lingkungan tempat tinggal: jelaskan.....
B. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
GENOGRAM
Keterangan :
= laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Meninggal
= Serumah
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung gelisah tegang marah/menangis
E. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain
Hukuman
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang
- Selama sakit sering kadang-kadang
F. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri :
...............................................................................................................................................
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan (ADL):
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
-
Kualitas……………
Penyebaran: ………
Durasi………………
2. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : Sesak Batuk
3. Sistem Kardiovakuler
a. CRT : ...............
b. Konjungtiva pucat
c. Bunyi jantung : Murmur Gallop lain-lain
d. Irama jantung : Irreguler S1/S2 tunggal
e. Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin
basah
f. Siklus perifer menurun
g. JVP : ..........................
4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : E=..... V=...... M=........
f. Keluhan Pusing
g. Pemeriksaan saraf kranial
NO Nervus cranial Kiri Kanan
1 N. Olfaktorius Parosmia Parosmia
Hiperosmia Hiperosmia
Kakosmia Kakosmia
2 N. Optikus
Visus mata menurun Visus mata menurun
Diplopia Diplopia
Lapang pandang Lapang pandang
Papil edema Papil edema
Buta warna Buta warna
3 N. Okulomotorius
Trokhlearis Ptosis Ptosis
Abdusen Pupil isokor Pupil isokor
Pupil Anisokor Pupil Anisokor
Pupil Miosis Pupil Miosis
Pupil konvergensi Pupil konvergensi
Nistagmus Nistagmus
Strabismus Strabismus
4 N. Trigeminus
Parestesia Parestesia
Facial pain Facial pain
Refleks berkedip Refleks berkedip
Refleks bersin Refleks bersin
Refleks masetter Refleks masetter
5 N. Facialis
Asimetris wajah Asimetris wajah
Tic facialis Tic facialis
Gramacing Gramacing
Sensasi rasa normal Sensasi rasa normal