A.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pernah di rawat
Riwayat Penyakit Kronik dan Menular
Riwayat Penyakit Alergi ...... (sebutkan)
Riwayat Operasi
- Kapan : ...............................
- Jenis Operasi : ...............................
Lain-lain :
................................................................................................................................................
.
B. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
GENOGRAM
Keterangan :
= laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Meninggal
= Serumah

C. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol
Keterangan ..........................................................................................................
Merokok
Keterangan ..........................................................................................................
Obat
Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga
Keterangan ..........................................................................................................

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

murung gelisah tegang marah/menangis

2. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga

3. Gangguan konsep diri

E. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain
Hukuman
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang
- Selama sakit sering kadang-kadang

F. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri :
...............................................................................................................................................
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan (ADL):
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
-

G. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S : N: TD : RR :
Nyeri: Lokasi: ……………

Kualitas……………

Penyebaran: ………

Durasi………………

2. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : Sesak Batuk

Produktif Tidak Produktif

Sekret : .................... Konsistensi : .......................
Warna : ................... Bau : ....................................

b. Pola nafas irama:  Tidak teratur

 c. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain :

d. Bentuk dada asimetris barrel chest

Funnel chest Pigeons chest
e. Suara napas ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
f. Alat bantu nafas

3. Sistem Kardiovakuler
a. CRT : ...............
b. Konjungtiva pucat
c. Bunyi jantung :  Murmur  Gallop lain-lain
d. Irama jantung :  Irreguler S1/S2 tunggal
e. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
f. Siklus perifer menurun
g. JVP : ..........................

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : E=..... V=...... M=........

b. Pupil isokor anisokor

c. Sclera Anikterus Ikterus
d. Konjungtiva Nonanemis Anemis
e. Istirahat/Tidur : ..............................................

f. Keluhan Pusing
g. Pemeriksaan saraf kranial
NO Nervus cranial Kiri Kanan
1 N. Olfaktorius Parosmia Parosmia
Hiperosmia Hiperosmia
Kakosmia Kakosmia
2 N. Optikus
Visus mata menurun Visus mata menurun
Diplopia Diplopia
Lapang pandang Lapang pandang
Papil edema Papil edema
Buta warna Buta warna
3 N. Okulomotorius
Trokhlearis Ptosis Ptosis
Abdusen Pupil isokor Pupil isokor
 Pupil Anisokor Pupil Anisokor
Pupil Miosis Pupil Miosis
Pupil konvergensi Pupil konvergensi
Nistagmus Nistagmus
Strabismus Strabismus
4 N. Trigeminus
Parestesia Parestesia
Facial pain Facial pain
Refleks berkedip Refleks berkedip
Refleks bersin Refleks bersin
Refleks masetter Refleks masetter

5 N. Facialis
Asimetris wajah Asimetris wajah
Tic facialis Tic facialis
Gramacing Gramacing
Sensasi rasa normal Sensasi rasa normal

6. N. Acusticus Tuli konduksi Tuli konduksi

Tuli syaraf ringan Tuli syaraf ringan

N. Vesribularis Postural nistagmus Postural nistagmus

Gangguan keseimbangan Gangguan keseimbangan
7 N. Glossopharin Aspirasi Aspirasi
Deviasi uvula Deviasi uvula
Suara kuda Suara kuda
Suara hidung Suara hidung
Refleks gag Refleks gag
Batuk lemah Batuk lemah
Kehilangan sensasi rasa Kehilangan sensasi rasa
8 N. Accesorius Droofing of shoulder Droofing of shoulder
Atrofi otot Atrofi otot
9 N. Hypoglosus Deviasi lidah Deviasi lidah
Atrofi lidah Atrofi lidah