SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangab dibawah ini :

Nama : ………………………………..…………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………..…………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………..…………………………………………
Agama : ………………………………..…………………………………………
Pekerjaan : ………………………………..…………………………………………
Status : ………………………………..…………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………..…………………………………………
No. KK/KTP : ………………………………..…………………………………………
Alamat KK dan KTP : ………………………………..…………………………………………
………………………………..…………………………………………
Alamat domisili : ………………………………..…………………………………………
………………………………..…………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Surat pernyataan ini dipergunakan untuk:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Dengan Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar saya sanggup
dituntut sesuai hukum perundang – undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan pejabat yang ikut
menandatatangani Surat Pernyataan ini.
……..…….., ……………..
Yang membuat pernyataan

…………………………
Mengetahui:
Ketua RT. Ketua RW. Lurah. …………......

……………………… ……………………… ……………………………

Saksi I Saksi II

……………………… …………………….