PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BORONG

FORMAT PENGKAJIAN UGD

IDENTITAS

No. Rekam Medis :..................... Diagnosis Medis :...........................................................................

...
Nama :..................... Jenis Kelamin : L/ P Umur :..........................
Agama :..................... Status Perkawinan :..................... Pendidikan :..........................
Pekerjaan :..................... Sumber informasi :..................... Alamat :..........................

TRIAGE
PENGKAJIAN

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama:

Orientasi (Tempat, waktu, Orang):

AIRWAY DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Jalan Napas : Kritera hasil :..........................................................
 Paten  Tidak Paten Intervensi :
1. Manajemen airway: headtil-chin lift/ jaw thrust.
Obstruksi  Benda asing 2. Pengambilan benda asing dengan forcep
 Lidah  N/A 3. ............................................................................
 Cairan 4. ............................................................................
Suara Nafas
 Snoring  Gurgling
Keluhan:

Diagnosa Keperawatan :
BREATHING

Gerakan Dada: Kritera hasil :..........................................................

 Simetris  Asimetris Intervensi:
Irama Nafas 1. Pemberian terapi Oksigen................................
 Cepat  Normal ltr/ mnt
 Dangkal 2. ......................................................................

Pola Nafas  Tidak teratur

 Teratur
Retraksi Otot Dada
 Ada  N/A
Sesak Nafas
 Ada
 N/A  RR.......x/i
Keluhan Lain :

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :

Nadi: Kritera hasil :..........................................................

 Teraba X/i Intervensi:
 Tidak teraba
Sianosis
 Ya
 Tidak
CRT
 < 2 detik
 >2 detik
Pendarahan:
 Ya
 Tidak
Keluhan Lain
DISABILITY Diagnosa Keperawatan :

Respon: Kritera hasil :..........................................................

 Alert Intervensi:
 Verbal
 Pain
 Unrespon
Kesadaran
 CM
 Delirium
 Somnolen
GCS
 Eye
 Verbal
 Motorik
Refleks cahaya
 Ada
 Tidak ada

Keluhan :

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan :

Deformitas Kritera hasil :..........................................................
 Ya Intervensi:
 Tidak
Contusio
 Ya
 Tidak
Abrasi
 Ya
 Tidak
Penetrasi
 Ya
 Tidak
Laserasi
 Ya
 Tidak
Edema
 Ya
 Tidak
Keluhan Lain:

ANAMNESA : Diagnosa Keperawatan :

Riwayat penyakit saan ini Kritera hasil :..........................................................
Alergi: Intervensi:

Medikasi:

Riwayat penyakit sebelumnya :

Tanda Vital:

TD :............ mmHg N: ......... x/m

RR : .......... x/m S: ..........°c
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

Tanggal Pengkajian : Tanda Tangan Pengkaji

Jam :
Keterangan :

( .............................................................. )
Nip.