LAPORAN KASUS

TUBERCULOSIS PARU

Oleh:
RirinDwiSaputri
20360155

Pembimbing:

dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP

KEPANITERAAN KLINIS ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD HAJI MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2020
DAFTAR ISI

i
 Hal
HALAMAN JUDUL ............................................................................................................. i
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang .................................................................................................1
1.2. Tujuan Penelitian..............................................................................................1

BAB IILANDASAN TEORI

2.1. Tuberkulosis......................................................................................................2
2.2.Epidemiologi......................................................................................................2
2.3.Patogenesis.........................................................................................................3
2.4.KlasifikasiTuberkulosis......................................................................................6
2.5.Diagnosa.............................................................................................................8
2.6.PengobatanTuberkulosis..................................................................................21
2.7.Komplikasi.......................................................................................................24

BAB II LAPORAN KASUS

3.1. IdentitasPasien.................................................................................................25
3.2.Anamnesis........................................................................................................25
3.3.Status Present...................................................................................................26
3.4.PemeriksaanFisik.............................................................................................26
3.5.PemeriksaanPenunjang....................................................................................29
3.6.Diagnosis..........................................................................................................31
3.7.Penatalaksanaan Awal......................................................................................31
3.8.RencanaPemeriksaan........................................................................................31
3.9.Prognosis..........................................................................................................31
3.10.Resume...........................................................................................................31
3.11.Follow Up.......................................................................................................32
3.12.Diskusi............................................................................................................35

BAB IVDISKUSI...........................................................................................................39
BAB V KESIMPULAN.................................................................................................40

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang

Penyakit tuberkulosis atau yang sering di kenal dengan TBC atau TB sudah

dikenal sejak dahulu. Penyakit ini disebabkan oleh kuman atau bakteri

Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini pada umumnya menyerang organ paru-

paru, tetapi tak jarang juga menyerang organ lain misalnya kelenjar getah bening,

kulit saluran pencernaan (usus), selaput otak dan lainnya. Sumber penularan yaitu

pasien tuberkulosis BTA (Bakteri Tahan Asam) positif melalui percikan dahak

saat penderitaan batuk (Depkes, 2015).

1
 BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru adalah penyakit radang parenkim paru karena infeksi

kuman mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis paru termasuk suatu

pneumonia, yaitu pneumonia yang disebaban oleh M. tuberculosis. Tuberkulosis

paru mencangkup 80% dari keseluruhan kejadian penyakit tuberkulosis,

sedangkan 20% selebihnya merupakan tuberkulosis ekstrapulmonar. Diperkirakan

bahwa sepertiga penduduk dunia pernah terinfeksi kuman

M.tuberculosis(Alsagaff dan Mukty, 2006; Amin dan Bahar, 2018; Price, 2006).

2.2 Epidemiologi

Tuberculosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang sejarahnya dapat

dilacak sampai ribuan tahun sebelum masehi. Sejak zaman purba, penyakit ini

dikenal sebagai penyebab kematian yang menakutkan. Sampai pada saat Robert

Koch menemukan penyebabnya, penyakit ini masih termasuk penyakit yang

mematikan. Istilah saat itu untuk penyakit yang mematikan ini adalah

consumption(Alsagaff dan Mukty, 2006; Amin dan Bahar, 2018; Price, 2006).

Di Indonesia, TB paru menduduki urutan ke-4 untuk angka kesakitan

sedangkan sebagai penyebab kematian menduduki urutan ke-5. TB menyerang

sebagian besar kelompok usia produktif dari kelompok sosioekonomi lemah.

Walau upaya memberantas TB telah dilakukan, tetapi angka insiden maupun

prevalensi TB paru di Indonesia tidak pernah turun. Dengan bertambahnya

penduduk, bertambah pula jumlah penderita TB paru. Dengan meningkatnya

2
 3

HIV/AIDS di Indonesia, penderita TB akan meningkat pula(Alsagaff dan Mukty,

2006; Amin dan Bahar, 2018; Price, 2006).

Karena diperkirakan seperempat penduduk dunia telah terinfeksi kuman

tuberkulosis, pada tahun 1993 WHO merencanakan tuberkulosis sebagai

kedaruratan global (Alsagaff dan Mukty, 2006; Amin dan Bahar, 2018; Price,

2006).

2.3 Patogenesis

2.3.1 Tuberkulosis Primer

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di

jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut

sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana

saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan

kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal).

Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus

(limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional

dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah

satu nasib sebagai berikut (Price, 2006; Djojodibroto, 2007):

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad

integrum) (Price, 2006; Djojodibroto, 2007).

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis

fibrotik, sarang perkapuran di hilus) (Price, 2006; Djojodibroto, 2007).

3. Menyebar dengan cara:

a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya Salah satu contoh adalah

epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus

 4

lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan

obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis.

Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke

lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang

atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis (Price, 2006;

Djojodibroto, 2007).

b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru

sebelahnya atau tertelan(Price, 2006; Djojodibroto, 2007).

c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen.Penyebaran ini berkaitan

dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang

ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat

imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup

gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, typhobacillosis

Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat

tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya.

Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan (Price, 2006;

Djojodibroto, 2007):

● Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan

terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis,

tuberkuloma) atau

● Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer.

2.3.2 Tuberkulosis Post Primer

Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah

tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis

 5

postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk

dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk

tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena

dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang

dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus

inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang

pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut:

1. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan

penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan

sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali

dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju

dibatukkan keluar.

3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti

akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya

berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik).

Kaviti tersebut akan menjadi:

● Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang pneumoni

ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas

● Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma.

Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif

kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi

● Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti

menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil.

 6

Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut

sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

2.4 Klasifikasi Tuberkulosis

2.4.1 Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak

termasuk pleura.

1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak(BTA)

TB paru dibagi atas:

a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

● Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahakmenunjukkan hasil BTA

positif

● Hasil pemeriksaan satu spesimen dahakmenunjukkan BTA positif dan

kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif

● Hasil pemeriksaan satu spesimen dahakmenunjukkan BTA positif dan

biakan positif.

b. Tuberkulosis paru BTA (-)

● Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran

klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif

● Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan

M. Tuberculosis

2. Berdasarkan tipe pasien

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada

beberapa tipe pasien yaitu:

 7

Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan

OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

a. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah

mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau

pengobatan lengkap, kemudian kembalilagi berobat dengan hasil

pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.

Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai

lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan

beberapa kemungkinan:

● Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll)

● TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten

menangani kasus tuberkulosis

b. Kasus defaulted atau drop out Adalah pasien yang telah menjalani

pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau

lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

c. Kasus gagal Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau

kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir

pengobatan) atau akhir pengobatan.

d. Kasus kronik Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif

setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan

pengawasan yang baik.

e. Kasus Bekas TB:

● Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan

gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto
 8

serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT

adekuat akan lebih mendukung

● Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat

pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada

perubahan gambaran radiologi

2.4.2 TuberkulosisEkstraparu

Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh

lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal,

saluran kencing dan lain-lain

Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi

dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan

spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB

ekstraparu aktif

2.5 Diagnosa

Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis,

pemeriksaan fisis/jasmani, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan

penunjang lainnya.

2.5.1 Gejala klinik

Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala

lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalahparu maka gejala lokal

ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat.

1. Gejala respiratorik

● batuk > 2minggu

 9

● batuk darah dapat terjadi akibat banyak hal yaitu: tuberculosis,

brokkiektasis, abses paru, Ca paru, dan bronchitis kronik. Namun diantara

banyak penyebab, yang paling sering adalah tuberculosis. Adanya infeksi

pada paru dapat menyebabkan nekrosis pada parenkim paru yang akan

menimbulkan proses perkejuan. Apabila dibatukkan, bahan cair dari

perkejuan tersebut akan keluar dan meninggalkan lubang yang disebut

kavitas. Kavitas ini lama-lama akan menebal karena infiltrasi jaringan

fibroblas dalam jumlah besar dan terjadilah sklerotik. Jika terjadi

peradangan arteri di dinding kavarne akan mengakibatkan pecahnya vasa

darah. Jika vasa darah pecah maka darah akan dibatukkan keluar dan

terjadilah hemoptisis

● sesak napas

● nyeri dada

Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai

gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis

pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit,

maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi

karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang

dahak ke luar

2. Gejala sistemik

● Demam merupakan salah satu tanda inflamasi. Demam pada penyakit

tuberculosis biasanya hilang timbul, biasanya muncul pada sore hari.

Mekanisme demam sendiri yaitu mikroorganisme yang masuk ke dalam

jaringan atau darah akan difagositosis oleh leukosit darah, makrofag, dan sel
 10

mast. Setelah memfagositosis, sel ini akan mengeluarkan IL-1 ke dalam

cairan tubuh disebut sebagai pirogen endogen. IL-1 menginduksi

pembentukan prostaglandin akan menstimulus hipotalamus sebagai pusat

termoregulator untuk meningkatkan temperatur tubuh dan terjadi demam

atau panas.

● gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat

badan menurun

o Keringat malam ini kemungkinan disebabkan oleh karena kuman yang

menginfeksi penderita, misalnya kuman Mycobacterium Tuberculosis,

mengadakan metabolisme seperti pembelahan didalam tubuh penderita

sehingga terjadilah manifestasi keringat. Sebenarnya, keringat yang

disebut disini tidak hanya terjadi pada malam hari saja tetapi juga terjadi

setiap saat. Namun, pada pagi dan siang hari umumnya penderita

melakukan aktivitas fisik jadi keringat akibat metabolisme kuman

tersebut menjadi samar.

2.5.2 Pemeriksaan Jasmani

Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari

organ yang terlibat.Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas

kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya

tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan.Kelainan paru pada umumnya

terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1

dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6).Pada pemeriksaan jasmani dapat

ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki

basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum

 11

2.5.3 Pemeriksaan Bakteriologik

1. Bahan pemeriksasan

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.Bahan untuk

pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor

cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar

(bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi

jarum halus/BJH)

2. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

● Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

● Pagi ( keesokan harinya )

● Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3hari

berturut-turut

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairandikumpulkan/ditampung

dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup

berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut

dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke

laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di

gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan

NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.

Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke

dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah

tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan

 12

laboratorium. Bila lokasi fasiliti laboratoriumberada jauh dari klinik/tempat

pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa

pos.

3. Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:

● Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian

tengahnya

Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari

kertas saring sebanyak +1 ml.

● Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung

yang tidak mengandung bahan dahak.

● Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman,

misal di dalam dus Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan

dalam kantong plastik kecil.

● Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan

sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi.

● Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak

Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat

laboratorium spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor

cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar/BAL,

urin, fases dan jaringan biopsi

4. Cara pemeriksaan dahak.

Pemeriksaan bakteriologi dari, termasuk BJH) dapat dilakukandengan cara

a. Mikroskopik

Pemeriksaan mikroskopik
 13

Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopik fluoresens : pewarnaan auramin-rhodamin

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila:

o 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif

o 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian

o bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif

o bila 3 kali negatif BTA negatif

Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD

(International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

o Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

o Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman

yang ditemukan

o Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)

Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

o Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

b. Pemeriksaan biakan kuman:

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah

dengan cara:

o Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh

o Agar base media: Middle brook.

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti,

dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium

other than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat

digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan,

 14

menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan

cyanogen bromideserta melihat pigmen yang timbul.

2.5.4 Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi:

foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks,

tuberkulosisdapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).

Gambaran radiologi lesi TB aktif:

o Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posteriorlobus atas paru dan

segmen superior lobus bawah.

o Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau

nodular

o Bayangan bercak milier.

o Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik lesi TB inaktif:

o Fibrotik

o Kalsifikasi

o Schwarte atau penebalan pleura

o LuluhParu (destroyed Lung):

Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,

biasanya secara klinis disebut luluh paru .Gambaran radiologi luluh paru terdiri

dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk

menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi

untuk memastikan aktiviti proses penyakit(Soeroso, 2005).

 15

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan

dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif):

o Lesi minimal: bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan

luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di

ataschondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari

vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti

o Lesi luas: Bila proses lebih luas dari lesi minimal.

2.5.5 Pemeriksaan Khusus

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya

waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara

konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru

yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.

o PemeriksaanBACTEC

 Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode

radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian

menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnyaoleh mesin ini. Sistem

ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk

membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. Bentuk lain

teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Growth Indicator Tube

(MGIT)(Soeroso, 2005; Setyanto, 2007).

o Polymerase chain reaction (PCR):

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi

DNA, termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan

 16

teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup

banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.

Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis

sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai

standarinternasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data

lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak

dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB. Pada pemeriksaan deteksi

M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru

maupun ekstraparu sesuai denganorgan yang terlibat.

o Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda:

● Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons

humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah

dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam

waktu yang cukup lama.

● ICT

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji

serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji

ICTmerupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik

yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen

M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis

melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya

digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan

diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian

 17

serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung

antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan

antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila

setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis

antigen pada membran.

● Mycodot

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji

ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada

suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan

ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi

spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti

penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi

dengan mudah.

● Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang

terjadi. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh,

para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi

kadar antibodi yang terdeteksi.

● Uji serologi yang baru / IgG TB

Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara

mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifikuntuk Mycobacterium

tuberculosis. Uji IgG berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti

38 dan 16 kombinasi lainnya akan menberikan tingkatsensitiviti dan

spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode

 18

imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB

ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis TB pada anak, Saat ini

pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk

diagnosis

2.5.6 Pemeriksaan Penunjang lain

o Analisis Cairan Pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu

dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis.

Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji

Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat

sel limfosit dominan dan glukosa rendah.

o Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB.

Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan

dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu:

● Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen

Silverman)

● Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi,

trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).

o Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk

tuberkulosis.Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan

sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif,
 19

tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis.

Limfositpun kurang spesifik.

o Uji tuberkulin

Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di Indonesia

dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu

diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa.Uji ini akan mempunyai

makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositivan dariuji yang

didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat

memberikan hasil negatif.

Gambar 1.Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa (Setyanto, 2007; Mansjoer,

2001).
 20

2.6 Pengobatan Tuberkulosis

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3

bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.Paduan obat yang digunakan terdiri dari

paduan obat utama dan tambahan.

2.6.1 Obat Anti Tuberkulosis (Oat)

Obat yang dipakai :

1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah :

● INH

● Rifampisin

● Pirazinamid

● Streptomisin

● Etambutol

2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2).

● Kanamisin

● Amikasin

● Kuinolon

● Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam

klavulanat.

● Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain :

o Kapreomisin

o Sikloserino

o PAS (dulu tersedia)

o Derivat rifampisin dan INH

o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

 21

Paduan Obat

Kategori 1

Pasien TB paru dengan sputum BTA positif dan kasus baru TB paru atau juga TB

dengan sputum BTA negatif tetapi kelianan parunya luas. Pengobatan pada fase awal

(intensif) paduan teridiri dari 2 HRZE. fase lanjutan : 4 HR atau 4 H3R3 atau 6 HE.

Dosis Obat
Menunjukkan dosis obat yang dipakai (di Indonesia) secara harian maupun berkala

dan disesuaikan dengan berat badan pasien.

Tabel 3. Dosis Obat

Dosis Harian
BB < 50 kg BB > 50 kg Dosis Berkala 3 X
Nama Obat
Seminggu
Isoniazid 300 mg 400 mg 600 mg
Rimfampisin 450 mg 600 mg 600 mg
Pirazinamid 1000 mg 2000 mg 2-3 g
Streptomisin 750 mg 1000 mg 1000 g

Etambutol 750 mg 1000 mg 1-1,5 g

Etionamid 500 mg 750 mg

PAS 99 10 g

2.6.2 Dosis Obat

Tabel 1. Dosis OAT (WHO, 2003)

Dosis (Mg/Kg) Dosis (Mg/Kg)

Jenis Oat Sifat
Harian 3 X Seminggu
 22

5 10
Isoniazid (H) Bakterisid
(4-6) (8-12)
10 10
Rifampisin (R) Bakterisid
(8-12) (8-12)
25 35
Pyrazinamide (Z) Bakterisid
(20-30) (30-40)
15
Steptomycin (S) Bakterisid -
(12-18)
15 30
Ethambutol (E) Bakteriostatik
(15-20) (20-35)

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang

penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug

resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi

TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis

and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan

obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada

tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO

seperti terlihat pada tabel 3. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain :

a. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal

b. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan

pengobatan yang tidak disengaja

c. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar

dan standar

d. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit

e. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan

penggunaan monoterapi

Tabel 2. Dosis Obat Anti-Tuberkulosis Kombinasi Dosis Tetap(WHO, 2003)

Bb Fase Intensif Fase Lanjutan

2 Bulan 4 Bulan
Harian Harian 3x/Minggu Harian 3x/Minggu
 23

Rhze Rhz Rhz Rh Rh

150/75/400/275 150/75/400 150/150/500 150/75 150/75
30-37 2 2 2 2 2
38-54 3 3 3 3 3
55-70 4 4 4 4 4
>71 5 5 5 5 5

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis

yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk

dalam batas dosis terapi dan non toksik.

Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami

efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang

mampu menanganiny.

Tabel 4. Efek samping OAT(WHO, 2003)

Efek samping Penyebab Penatalaksanaan

Tidak ada nafsu makan Rifampisin Semua OAT diminum malam
sebelum tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin
Kesemutan INH Beri vitamin B6 (piridoxin) 100
mg per hari
Warna kemerahan pada urine Rifampisin Tidak perlu diberikan apa-apa,
tapi berikan penjelasan pada
pasien
Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT Ikuti petunjuk penatalaksanaan
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan Streptomisin Streptomisin dihentikan ganti
dengan etambutol
Ikterus tanpa penyebab lain Hampir semua OAT Hentikan semua OAT sampai
ikterus menghilang
Mual dan muntah Hampir semua OAT Hentikan semua OAT, segera
lakukan tes fungsi hati
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol
Purpura dan renjatan (syok) Rifampisin Hentikan rifampisin

2.7 Komplikasi

Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum

pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan.

 24

Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah:

 Batuk darah
 Pneumotoraks
 Gagal napas
 Gagal jantung

 Efusi pleura
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IdentitasPasien

Nama : Tn. Muh. Untung Toha

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 26 tahun (21-12-1987)

Pekerjaan : Mahasiswa

No. RM : 697062

Tanggal MRS : 15 – September - 2020

3.2 Anamnesis

Keluhan utama : Sesaknafas

Telaah : sesak dialami sejak 3 minggu terakhir,memberat dalam beberapa hari

terakhir kemudian sesak kadang-kadang mengganggu aktivitas, dan berapa hari

terakhir semakin sesak dan mengganggu aktivitas sehari-hari, pasien masih bisa

tidur dengan menggunakan satu bantal dan suka mengeluh batuk. batuk dialami 1

bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit, memberat dalam 3 minggu ini,batuk

berdahar warna lendir berwarna kuning kehijauan,darah tidak dijumpai, bila batuk

sangat keras dijumpai nyeri dada.

Ada demam, sejak dua minggu terakhir, terus menerus dan berkurang bila

minum obat penurun demam (paracetamol). menggigil ada dan berkeringat

banyak terutama pada malam hari.Nafsu makan menurun ada penurunan berat

badan sekitar 15 kg dalam 2 bulan terakhir tanpa penyebab yang pasti.

25
 26

Nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada, nyeri menelan tidak ada, Mual

tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nyeri perut tidak ada.

BAB: biasa

BAK: kesan lancar warna kuning

Riwayat penyakit sebelumnya:riwayat DM tidak ada, riwayat hipertensi

tidak ada,riwayat merokok tidak ada,riwayat kontak dengan penderita batuk lama

tidak jelas, riwayat OAT sebelumnya tidak ada,riwayat kontak dengan perokok

ada.

3.3 Status Present

● Sakit sedang

● Gizi kurang

o BB : 45 kg

o TB : 165 cm

o IMT : 16,54 kg/m2 (kurang)

● Composmentis

Tanda Vital

● TD : 110/80 mmHg

● Nadi : 88 x/menit

● Pernapasan : 28 x/menit; tipe: thoracoabdominal

● Suhu : 38C

3.4 PemeriksaanFisis

● Kepala:

mata:konjungtiva palpebra pucat

● Leher:dalambatas normal
 27

● Thorax

Inspeksi: dalam batas normal

Palpasi:

Paru-paru : Fremitus suara : menurun pada hemithorax sinistra dan dextra

setinggi ICS IX

Jantung: ictus cordis tidak teraba

Perkusi:

Paru : redup pada ICS III kiri dan kanan dan

pekak pada ICS IX paru kiri dan kanan

Batas bawah paru hati kanan : ICS VI dextra

Batas bawah paru belakang kanan : vertebra thoracalis IX dextra posterior

Batas bawah paru belakang kiri : vertebra thoracalis X sinistra posterior

Auskultasi:

Bunyi pernapasan : vesikuler

Bunyi tambahan : Rh +/+ (rhonki basah kasar pada apeks dan medial paru

kanan, rhonki basah pada apeks dan basal paru sinistra) Wh -/-

● Jantung : Dalam Batas Normal

● Abdomen : Dalam Batas Normal

3.5 Pemeriksaan Penunjang

● Laboratorium

WBC : 15,7 x 103 u/L

RBC : 4.30 x 106 u/L

HGB : 10,2 g/dl

 28

HCT : 31,9%

PLT : 376 x 103u/L

Limfosit : 17.1%

Neutrofil : 74,9%

Sputum BTA 3x, SPS +++

GDS : 125 gr/dl

SGOT : 59

SGPT : 47

Ureum : 12

Kreatinin : 0,5

Natrium : 146

Kalium : 4,2

Chlorida : 98

 Foto Thorax

Thorax PA:

Bercak berawan pada lapangan paru kiri dan paru kanan atas

Cavitas pada paru kiri atas

Sinus costophrenicus kiri dan kanan tumpul

 29

Gambar 2. Hasil Foto Rontgen Thorax PA

3.6 Diagnosis
● TB paru

3.6 Penatalaksanaan Awal

● Diet biasa RL: D5% 1:1 28 tpm

● Paracetamol tab 3 x 500 mg

● INH 1 x 300 mg

● RIF 1 x 450 mg

● Ethambutol 1 x 1000mg

● Pirazinamide 1 x 1000mg.
 BAB IV

DISKUSI

Teori Kasus
Anamnesis
1. Gejala Respiratorik
Batuk ≥2 minggu + +
Batuk darah + -
Sesak nafas + +
Nyeri dada + +
2. Gejala Sistemik
Demam + +
Malaise + +
Keringat malam + +
Anoreksia + +
BB menurun + +

PemeriksaanFisik
Suara Napas Bronkial + -
Amforik +/- -
Suara Napas Melemah +/- +
RonkiBasah + +
Tanda Penarikan Paru, Diafragma
+/- -
Dan Mediastinum
Redup + +
Pekak + +
Pemeriksaan Bakteriologik
Pemeriksaan BTA +++ +++
Pemeriksaan Radiologik
Bayangan berawan/nodular di
segmen apikal dan posterior lobus
+ +
atas paru dan segmen superior
lobus bawah
Kavitas, terutama lebih dari satu,
dikelilingi oleh bayangan opak + +
berawan atau nodular
Bayangan bercak milier +/- -
Efusi pleura unilateral (umumnya)
-
atau bilateral (jarang) +/-
PemeriksaanKhusus
Pemeriksaan BACTEC + Tidakdilakukan
PCR + Tidakdilakukan
ELISA + Tidakdilakukan
ICT + Tidakdilakukan

30
 31

Mycodot + Tidakdilakukan
PAP + Tidakdilakukan
Imunoglobulin + Tidakdilakukan
PemeriksaanPenujangLainnya
AnalisisCairan Pleura + Tidakdilakukan
PemeriksaanHistopatologiJaringan + Tidakdilakukan
Pemeriksaandarah HB↓ dan Hematrokrit ↓ HB ↓ dan Hematrokrit ↓
Uji tuberculin + Tidakdilakukan
 BAB V

KESIMPULAN

Bahwa telah dilaporkan suatu kasus TB paru dimana diagnosis telah ditegakan

dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, radiologi dan pemeriksaan BTA setalah

dilakukan pengobatan keadaan pasien membaik dan bias pulang.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff, H. Mukty, H.A. 2006. Infeksi tuberculosis paru dalam: Dasar-dasar ilmu
penyakit paru. Surabaya: Airlangga University Press.
Amin Z. Bahar A.2018. Tuberkulosis paru dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
II Edisi IV. Jakarta: Interna Publishing.
Departeman Kesehatan Republik Indonesia. 2015. Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis. Jakarta: Departemen kesehatan RI.
Djojodibroto Darmanto/ 2007.Tuberkulosis paru dalam: Respirologi respiratory
medicine. Jakarta: EGC.
Mansjoer A. Triyanti K. et all. 2001.Pulmonologi tuberculosis paru dalam: Kapita
selekta kedokteran, Jilid I Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius.
Price SA. Standridge MP. 2006.Tuberkulosis Paru dalam: Patofisiologi Edisi VI.
Jakarta: EGC.
Soeroso Luhur. 2005.Tuberkulosis primer dengan infeksi sekunder dalam: Mutiara
paru atlas radiologi dan ilustrasi kasus. Jakarta: EGC.
WHO. 2003. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes 3rd ed.
Geneva: WHO.
WHO. 2004. Tuberculosis Fact Sheet no. 104. Available at:
http//www.who.Tuberculosis.htm.