PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

RSUD SMC
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jalan Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya, Telepon : (0265) 543456
Faksimil : (0265) 543237, Website : rssmc.tasikmalayakab.go.id
e-mail : rssmc.kabtasikmalaya@yahoo.co.id, Kode Pos 46412

EFEK SAMPING OAT MDR

Nama pasien
Nama Puskesmas
Bulan
Tahun

Beri tanda ( √ ) bila keluhan dirasakan pasien, dan beri tanda (-) bila keluhan tidak dirasakan pasien
Hari ke-/
No Efek Samping Obat Yang Muncul Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Reaksi kulit alergi ringan
2 Reaksi kulit alergi sedang dengan/tanpa demam
3 Neuropati perifer
4 Mual muntah ringan
5 Mual muntah berat
6 Anoreksia
7 Nyeri kepala
8 Diare
9 Vertigo
10 Artralgia
11 Gangguan tidur
12 Gangguan elektrolit ringan
13 Gangguan elektrolit berat (batter like syndrome )
14 Hipokalemi
15 Depresi
16 Perubahan perilaku
17 Gastritis
18 Nyeri di tempat suntikan
19 Metalic taste
20 Kelainan fungsi hati
21 Kelainan fungsi ginjal
22 Perdarahan lambung
23 Gangguan pendengaran
24 Gangguan penglihatan
25 Gangguan psikotik (suicidal tendency )
26 Kejang
27 Tendinitis
28 Syok anafilaktik
29 Reaksi alergi toksik menyeluruh dan SJS
30 Hipotiroid
 CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN PENTING YANG TERJADI SELAMA MASA PENGOBATAN

Nama pasien
Nama Puskesmas
Bulan
Tahun
TANGGAL KETERANGAN TANGGAL KETERANGAN