LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR
DI RUANG STROKE CENTER
RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Agung Wicaksono 11194692110090
Eka Shandika A. P 11194692110099
Sinta Dewi Febriani 11194692110122
Rahmat Maulida 11194692110122

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor merupakan pertumbuhan sel-sel yang tidak normal

dalam tubuh yang tumbuh secara terus-menerus, tidak terbatas, dan

tidak terkoordinasi dengan jaringan di sekitarnya, serta tidak berguna

bagi tubuh. (Kemenkes RI, 2015). Tumor Abdomen adalah

pembengkakan atau adanya benjolan yang disebabkan oleh

neoplasma dan infeksi yang berada di abdomen berupa massa

abnormal di sel-sel yang berpoliferasi yang bersifatautonom (tidak

terkontrol), progresif (tumbuh tidak beraturan), tidak berguna. Seiring

dengan pertumbuhan dan perkembang biakannya, sel tumor dapat

membentuk suatu massa dari jaringan yang ganas dan kemudian dapat

menjadi dan dapat bermetastasis keseluruh tubuh sehingga dapat

menyebabkan kematian. Tumor intra abdomen antara lain tumor hepar,

tumor limpa, tumor lambung atau usus halus, tumor kolon, tumor ginjal

(hipernefroma), tumor pankreas. Pada anak-anak dapat terjadi tumor

ginjal (Oswari, 2009). Tumor/kanker adalah suatu penyakit yang

bersifat tidak menular, atau NCD (Non communicable diseases) yang

menjadi penyebab kematian terbesar manusia diseluruh dunia apabila

tidak segara dilakukan tindakan. Sampai saat ini, tumor merupakan

salah satu masalah kesehatan di dunia termasuk Indonesia

(Oktavionita, 2017).

Tumor disebabkan oleh pola makan yang tidak sehat seperti

konsumsi makanan yang diasinkan, diasapi dan jarang mengkonsumsi

buah-buahan serta sayuran. Gejala pada penyakit Tumor abdomen

sangat sulit untuk dideteksi karena sangat sedikit gejala yang terjadi.

Gejala tumor abdomen dapat dideteksi cenderung pada saat mencapai

stadium lanjut seperti nafsu makan menurun, penurunan berat badan,

cepat kenyang, mules atau gangguan pencernaan, mual, muntah

darah, pembengkakan pada perut karena penumpukan cairan, dan

anemia (Oktavionita, 2017).

Tumor/kanker adalah salah satu penyebab morbiditas dan

kematian di seluruh dunia, dengan sekitar 14 juta kasus baru di tahun

2018. Jumlah kasus baru diperkirakan meningkat sekitar 70% selama 2

dekade ke depan. Kanker adalah penyebab utama kematian kedua di

dunia (Kemenkes RI, 2015).

Menurut (WHO, 2018), angkah kejadian tumor atau kanker

adalah penyebab utama kematian kedua di dunia, sekitar 8,8 juta

kematian pada tahun 2015. Data kematian tumor abdomen sebesar

754.000 kematian. Salah satu faktor resiko terjadinya kematian akibat

tumor adalah penggunaan tembakau sekitar 22%.

Data Globocan menyebutkan di tahun 2018 terdapat 18,1 juta

kasus baru dengan angka kematian sebesar 9,6 juta kematian, dimana

1 dari 5 laki- laki dan 1 dari 6 perempuan di dunia mengalami tumor.

Data tersebut juga menyatakan dari 8 laki-laki dan 1 dari 11

perempuan, meninggal karena tumor. Angka kejadian penyakit tumor

di Indonesia (136.2/100.000 penduduk) berada pada urutan 81 di Asia

Tenggara, sedangkan Asia urutan ke 23 (Kemenkes, 2018). Prevalensi

kejadian tumor di Indonesia menunjukan adanya peningkatan dari 1.4

per 1000 penduduk tahun 2013 menjadi 1,79 per 100.000 penduduk

pada tahun 2018. Prevalensi tumor tertinggi adalah pada Propinsi DI

Yogyakarta 4;86 per 100.000 penduduk dengan rata-rata kematian

13,9 per 100.000 penduduk (Riskesdas, 2018).

Berdasarkan Data dari Nusa Tenggara Timur (2017), penderita

tumor/kanker secara keseluruhan berjumlah 960 orang dan sampai

pada tahun 2018 terus bertambah berkisar hingga 1050 orang.

Berdasarkan data distribusi penderita tumor tahun 2018 (Profil

Kesehatan NTT, 2018)

Terdapat beberapa pendekatan yang telah banyak digunakan

untuk mengobati Tumor yaitu pembedahan, radiasi dan kemoterapi.

Penggunaan metode tersebut tergantung pada jenis tumor dan

stadium perkembangannya. Pembedahan adalah suatu penanganan

medis secara invasive yang dilakukan untuk mendiagnosa atau

mengobati penyakit, injuri, atau deformitas tubuh. Pembedahan

merupakan suatu tindakan pengobatan yang menggunakan cara

invasif dengan membuka dan menampilkan bagian tubuh yang akan

ditangani. Pembukaan bagian tubuh ini umumnya dilakukan dengan

membuat sayatan. Setelah bagian yang akan ditangani ditampilkan,

selanjutnya dilakukan perbaikan yang diakhiri dengan penutupan dan

penjahitan luka.

Perawat harus mempunyai bekal untuk mendukung pasien dan

keluarga melewati rentang krisis, emosional, sosial, budaya, dan

spiritual yang luas. Pencapaian hasil-hasil yang di inginkan meliputi

 pemberian dukungan yang realistik pada mereka yang menerima

asuhan keperawatan dan dengan menggunakan standar-standarpraktik

dan proses keperawatan sebagai dasar asuhan (Nainggolan, 2013).

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan

.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1. Konsep Dasar Medis

1) Definisi

Tumor merupakan pertumbuhan sel-sel yang tidak normal dalam

tubuh yang tumbuh secara terus-menerus, tidak terbatas, dan tidak

terkoordinasi dengan jaringan di sekitarnya, serta tidak berguna bagi

tubuh. (Kemenkes RI, 2015). Tumor/kanker adalah suatu penyakit yang

bersifat tidak menular, atau NCD (Non communicable diseases) yang

menjadi penyebab kematian terbesar manusia diseluruh dunia apabila

tidak segara dilakukan tindakan. Sampai saat ini, tumor merupakan

salah satu masalah kesehatan di dunia termasuk Indonesia (Oktavionita,

2017).

Tumor/kanker adalah salah satu penyebab morbiditas dan

kematian di seluruh dunia, dengan sekitar 14 juta kasus baru di tahun

2018. Jumlah kasus baru diperkirakan meningkat sekitar 70% selama 2

dekade ke depan. Kanker adalah penyebab utama kematian kedua di

dunia (Kemenkes RI, 2015).

2) Etiologi

Menurut Ngoerah (2016) faktor-faktor yang berperan

dalam timbulnya suatu tumor adalah:

a. Genetik

Riwayat tumor ( tumor paru,tumor otak, tumor tulang belakang,

 tumor abdomen dll) dalam satu anggota ( Mehta, 2018).

b. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)

Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-

bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang

terintegrasi dalam tubuh. Ada kalanya sebagian dari bangunan

embrional tertinggal dalam tubuh menjadi ganas dan merusak

bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi

pada Kraniofaringioma, terotoma intracranial dan kordoma

(Keating, 2016).

c. Radiasi

Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan

dapat mengalami perubahan degenerasi namun belum ada bukti

radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Meningioma

pernah dilaporkan terjadi setelah timbulnya suatu radiasi

(Petrovich, et al., 2018).

d. Virus

Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan

besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran

infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma tetapi hingga

saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan

perkembangan tumor pada sistem saraf pusat (Kauffman, 2017).

e. Substansi-substansi karsinogenik

Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas

dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang

 karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini

berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan (Stark-

Vance, et al., 2017).

3) Patofisiologi

Menurut Price (2018) tumor menyebabkan gangguan neurologik

yang disebabkan oleh gangguan neurologis. Gejala- gejala terjadi

berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam

pemeriksaan klien. Gejala-gejalanya sebaiknya dibicarakan dalam

suatu perspektif waktu. Gejala neurologik pada tumor biasanya

disebabkan oleh 2 faktor gangguan fokal, disebabkan oleh tumor dan

tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila penekanan pada

jaringan otak dan infiltrasi/invasi langsung pada parenkim otak dengan

kerusakan jaringan neuron.

Tentu saja disfungsi yang paling besar terjadi pada tumor yang

tumbuh paling cepat. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang

ditimbulkan tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak.

Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai

kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan

gangguan cerebrovaskuler primer.

Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuro

dihubungkan dengan kompresi invasi dan perubahan suplai darah ke

jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan

parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis

fokal. Peningkatan tekanan intra kranial

dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam

tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi

cerebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa,

karena tumor akan mengambil ruang yang relatif dari ruang tengkorak

yang kaku.

Tumor ganas menimbulkan oedema dalam jaringan otak.

Mekanisme belum seluruhnya dipahami, namun diduga disebabkan

selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan

oedema yang disebabkan kerusakan sawar darah otak, semuanya

menimbulkan kenaikan volume intrakranial. Observasi sirkulasi cairan

serebrospinal dari ventrikel laseral ke ruang sub arakhnoid menimbulkan

hidrocepalus.

Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa, bila

terjadi secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan

sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-

hari/berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak

berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme

kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intra

kranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan

mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati

mengakibatkan herniasi ulkus atau serebulum. Herniasi timbul bila girus

medialis lobus temporals

bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer

otak. Herniasi menekan menensefalon menyebabkan hilangnya

kesadaran dan menekan saraf ketiga. Pada herniasi serebulum, tonsil

sebelum bergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa

posterior. Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan

cepat. Intrakranial yang cepat adalah bradicardi progresif, hipertensi

sistemik (pelebaran tekanan nadi dan gangguan pernafasan).

Pathway kasus
Generik Radiasi Bahan Kimia Trauma Infeksi

Tumbuh dan berkembang sel tumor

Tumor

Riwayat tumor sebelumnya

Menginvasi organ lain

Metastase

Hb menurun
Kelemahan Skala morse 45
fisik (Resiko tinggi)
Kunjungtiva
anemis
Bedrest Resiko

Kulit Pucat Tidak mampu

memenuhi ADL
Mengeluh
pusing
N. XI Tidak
mampu
Akral teraba mengangkat bahu
dingin
Gangguan Defisit
mobilitas fisik perawatan diri
Perfusi
perifer tidak
efektif
4) Manifestasi Klinis

Gejala tumor bervariasi dari satu penderita ke penderita lain

tergantung pada ukuran dan bagian yang terjangkit. Tumor bisa

membuat area yang terjangkiti tidak berfungsi dengan baik dan menekan

jaringan sehingga menyebabkan sakit serta kejang-kejang. Berikut ini

tanda dan gejala umum tumor berupa (Schiff, 2018.) :

1) Muncul sakit pada bagian yang terjangkit

2) Sakit pada bagian yang terjangkit secara bertahap menjadi makin

sering dan makin parah

3) Mual atau muntah tanpa sebab

4) Masalah penglihatan, seperti penglihatan kabur, dan lain- lain

 5) Secara bertahap hilang sensasi atau gerakan tangan atau kaki

6) Sulit menjaga keseimbangan

7) Sulit berbicara

8) Kebingungan terhadap persoalan sehari-hari

9) Perubahan kepribadian atau kebiasaan

10) Kejang khususnya pada seseorang yang tidak pernah mengalami

kejang

11) Masalah pendengaran

5) Penatalaksanaan Medis

Pemeriksaan neuroradiologis yang dilakukan bertujuan untuk

mengidentifikasi ada tidaknya kelainan intra kranial, adalah dengan:

a) Rontgen foto (X-ray) kepala lebih banyak sebagai screening test,

jika ada tanda-tanda peninggian tekanan intra kranial, akan

memperkuat indikasi perlunya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

b) Angiografi suatu pemeriksaan dengan menyuntikkan bahan

kontras ke dalam pembuluh darah leher agar dapat melihat

gambaran peredaran darah (vaskularisasi) otak.

 c) Computerized Tomography (CT-Scan kepala) dapat

memberikan informasi tentang lokasi tumor tetapi MRI telah

menjadi pilihan untuk kebanyakan karena gambaran jaringan

lunak yang lebih jelas (Schober, 2020).

d) Magnetic Resonance Imaging (MRI), bisa membuat diagosa

yang lebih dini dan akurat serta lebih defititif. Gambar otak

tersebut dihasilkan ketika medan magnet berinteraksi dengan

jaringan pasien itu ( Satyanegara, 2020., Freedman, 2019).

e) Radiotherapi

Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak

jarang pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping :

kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi

pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.

f) Chemotherapy

Pemberian obat-obatan anti tumor yang sudah menyebar dalam

aliran darah. Efek samping : lelah, mual, muntah, hilang nafsu

makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit

g) Manipulasi hormonal.

Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk tumor yang

sudah bermetastase.

6) Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat kita temukan pada pasien yang

menderita tumor ialah :

 a) Gangguan fisik neurologist

b) Gangguan kognitif

c) Gangguan tidur dan mood

d) Disfungsi seksual.

7) Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Satyanegara (2005) pemeriksaan diagnostik yaitu :

1) Arterigrafi atau Ventricolugram : untuk mendeteksi kondisi

patologi pada sistem ventrikel dan cisterna.

2) CT – SCAN : Dasar dalam menentukan diagnosa.

3) Radiogram : Memberikan informasi yang sangat berharga

mengenai struktur, penebalan dan klasifikasi, posisi kelenjar

pinelal yang mengapur; dan posisi selatursika.

4) Elektroensefalogram (EEG) : Memberi informasi mengenai

perubahan kepekaan neuron.

5) Ekoensefalogram : Memberi informasi mengenai pergeseran

kandungan intra serebral

8) Pengkajian

Menurut Smeltzer (2017) pengkajian keperawatan berfokus pada

bagaimana klien berfungsi, bergerak dan berjalan, beradaptasi terhadap

kelemahan atau paralisis dan untuk melihat dan kehilangan kemampuan

bicara dan adanya kejang.

Pengkajian dibuat terhadap gejala-gejala yang menyebabkan

distress bagi klien. Terdiri dari nyeri, masalah pernapasan, masalah

eliminasi dan berkemih, gangguan tidur dan gangguan integritas kulit,

keseimbangan cairan, dan pengaturan suhu. Masalah-masalah ini dapat

disebabkan oleh invasi tumor.

Perawat dapat bekerja sama dengan pekerja sosial untuk mengkaji

dampak penyakit klien pada keluarga dalam hal perawatan di rumah,

perubahan hubungan, masalah keuangan, keterbatasan waktu dan

masalah-masalah dalam keluarga

Informasi ini penting dalam membantu keluarga menguatkan ketrampilan

koping mereka. Pengumpulan data dibagi menjadi 3 yaitu:

a) Anamnesa adalah pertanyaan terarah yang ditunjukkan kepada

pasien, untuk mengetahui keadaan pasien dan faktor yang

dimiliknya. Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:

• Autoanamnesa adalah anamnesa yang dilakukan

langsung kepada pasien. Pasien sendirilah yang

menjawab semua pertanyaan dan menceritakan

kondisinya.

• Allonamnesa adalah anamnesa yang dilakukan dengan

orang lain guna mendapatkan informasi yang tepat

tentang kondisi pasien.

Adapun pengkajian yang perlu diperhatiakan dalam pengkajian

pada pasien dengan diagnosa medis Tumor Otak (Astrocytoma) adalah

sebagai berikut: Identitas Pasien yang meliputi nama, umur, alamat

status perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan, suku, tanggal masuk

RS, tanggal pengkajian dan diagnosa medis.

a. Neurosensori
 Gejala: Pusing, sakit kepala, kelemahan,

hilangnya rangsangan sensorik

kontralateral, gangguan rasa

pengecapan, penciuman dan penglihatan,

penurunan kesadaran sampai dengan koma.

b. Sirkulasi

Gejala: Nyeri dada (angina)

Tanda: Distritmia (Vibrilasi Atrium), irama gallop, mur-mur,

peningkatan darah dengan tekanan nada yang kuat, takikardi

saat istirahat, sirkulasi kolaps (krisis tirotoksikosi)

c. Pernafasan

Gejala: Frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea,

edema paru (pada krisis tirotoksikosis).

d. Nyeri/Ketidaknyamanan.

Gejala: Adanya nyeri derajat bervariasi, misalnya

ketidaknyamanan ringan sampai nyeri hebat (dihubungkan

dengan proses penyakit).

e. Makanan/cairan

Gejala: Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan

Faringeal), nafsu makan hilang, kehilangan sensasi pada lidah,

pipi dan tenggorokan, kehilangan berat badan yang

mendadak, kehausan, mual, muntah, kebiasaan diet buruk

(misalnya rendah serat, tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet

rasa).
f. Eliminasi

Gejala: Perubahan pola berkemih dan buang air besar

(Inkontinensia) misalnya nyeri, bising usus negatif.

g. Seksualitas

Gejala : Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan

seksualitas, Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas.

Tanda: Perubahan pola respons seksual.

h. Aktivitas / Istirahat

Gejala: Perubahan pola istirahat dan kebiasaan tidur pada malam

hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri,

ansietas, dan keringat malam.

i. Integritas Ego

Gejala: Faktor stress, merokok, minum alcohol, menunda mencari

pengobatan, keyakinan religious, atau spiritual, masalah tentang

lesi cacat, pembedahan, menyangkal diagnosa, dan perasaan

putus asa.

j. Interaksi Sosial

Gejala : Menarik diri, tidak percaya diri, menyendiri.

k. Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala: Riwayat tumor pada keluarga, sisi prime, penyakit primer,

riwayat pengobatan sebelumnya.

 l. Keamanan

Gejala: Tidak toleransi terhadap aktifitas, keringat berlebihan,

alergi, (mungkin digunakan pada pemeriksaan). Tanda: Suhu

meningkat 37, 40o C, diaphoresis kulit halus, hangat dan

kemerahan.

m. Perencanaan Pulang

Gejala: Mungkin membutuhkan bantuan untuk perawatan

diri dan aktivitas.

9) Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi,

memfokuskan, dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon

terhadap masalah aktual dan resiko tinggi, Label dari diagnosa

keperawatan memberi format untuk mengekspresikan bagian

identifikasi masalah dari proses keperawatan (Dongoes, Gelssier,

Moorhouse, 2010).

a. Perfusi Perifer Tidak Efektif

b. Gangguan Mobilitas Fisik

c. Defisit Perawatan Diri

d. Resiko Jatuh
 10) Intervensi

DIANGOSA
NO SLKI SIKI
KEPERAWATAN

1. Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24 Jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri klien karakteristrik, durasi,
menurun dengan kriteria hasil : frekuensi, kualiats dan
1. Keluhan nyeri dari skala 3 intensitas nyeri
(sedang) ke skala 5 (menurun) 2. Identitas skala nyeri
2. Meringis dari skala 3 (sedang) 3. Identifikasi faktor yang
menjadi 5 (menurun) memperberat nyeri
3. Gelisah dari skala 3 (sedang) Terapeutik
menjadi 5 (menurun) 1. Berikan teknik non
4. Sikap protektif dari skala 3 farmakologis dalam
(sedang) menjadi 5 (menurun) menangani nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi
mengurangi nyeri
2. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
3. Ajarkan tehnik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaboratif pemberian
analgetik sesuai order
2 Pola nafas tidak efektif Pola Nafas (L.01004) Manajemen Jalan Nafas
Setelah dilakukan tindakan (I.01011)
keperawatan selama 1 x 24 Jam Observasi :
 diharapkan eliminasi urine pada klien 1. Monitor pola nafas
membaik dengan kriteria hasil : (frekuensi, kedalaman,
1. Dispnea kandung kemih dari usaha nafas)
skala 3 (sedang) ke skala 5 2. Monitor bunyi nafas
(menurun) tambahan
2. Penggunaan otot bantu nafas Terapeutik
dari skala 3 (sedang) ke skala 5 1. Pertahankan kepatenan
(menurun) jalan nafas
3. Frekuensi nafas dari skala 3 2. Berikan oksigen, jika
(sedang) ke skala 5 (membaik) perlu
4. Kedalaman nafas dari skala 3 3. Posisikan semi-Fowler
(sedang) ke skala 5 (membaik) atau Fowler
4. Berikan minum hangat
Edukasi
Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
3 Hipervolemia Keseimbangan Cairan (L.03020) Manajemen Hipervolemia
Setelah dilakukan tindakan (I.03114)
keperawatan selama 3 x 24 Jam Observasi
diharapkan tingkat nyeri klien 1. Periksa tanda dan
menurun dengan kriteria hasil : gejala hipervolemia
1. Edema dari skala 3 (sedang) ke 2. Identifikasi penyebab
skala 5 (menurun) hipervolemia
2. asites dari skala 3 (sedang) 3. Monitor status
menjadi 5 (menurun) hemodinamik
3. Tekanan darah dari skala 3 4. Monitor intake dan
(sedang) menjadi 5 (membaik) output cairan
4. Berat badan dari skala 3 (sedang) Terapeutik
menjadi 5 (membaik) 1. Timbang berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
2. Batasi asupan cairan
dan garam
Edukasi
1. Anjurkan melapor jika
 BB bertambah > 1 kg
dalam sehari
2. Ajarkan cara
membatasi cairan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
diuretik
Gangguan perfusi Tujuan : Menejemen Sirkulasi
jaringan serebral 1. Status Sirkulasi 1. Pantau nadi perifer
2. Status Perfusi jaringan serebral 2. Catat warna kulit dan
Status Sirkulasi temperatur
1. Tekanan darah dalam batas 3. Cek capilery refill
normal Kekuatan nadi dalam 4. Monitor status cairan,
batas normal masukan dan keluaran
2. Rata – rata tekanan darah yang sesuai Monitor lab
dalam batas normal Hb dan Hmt
3. Tekanan vena sentral dalam 5. Monitor perdarahan
batas normal 6. Monitor status
4. Tidak ada hipotensi ortostatik hemodinamik,
5. Tidak ada bunyi jantung neurologis dan tanda
tambahan vital
6. Tidak ada angina
7. Tidak ada hipotensi ortostatik Monitor Status Neurologi
8. AGD dalam batas normal 1. Monitor ukuran, bentuk,
9. Perbedaan O2 arteri dan vena kesmetrisan dan reaksi
dalam batas normal pupil
10. Tidak ada suara nafas tambaha 2. Monitor tingkat
11. Kekuatan pulsasi perifer kesadaran
12. Tidak pelebaran vena 3. Monitor tingkat orientasi
13. Tidak ada edema perifer 4. Monitor GCS
5. Monitor tanda vital
Perfusi Jaringan Serebral 6. Monitor respon pasien
1. Pengisisan capilary refil terhadap pengobatan
2. Kekuatan pulsasi perifer distal
3. Kekuatan pulsasi perifer
 proksimal
4. Kesimetrisan pulsasi perifer
proksimal
5. Tingkat sensasi normal
6. Warna kulit normal
7. Kekuatan fungsi otot
8. Keutuhan kulit
9. Suhu kulit hangat
10. Tidak ada edema perifer
11. Tidak ada nyeri pada
ekstremitas

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan intervensi selama
3 x 24 jam menunjukkan status
sirkulasi, yang dibuktikan dengan :

1. Tekanan darah sis-tolik dan

diastolik dalam rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik hipotensi
3. Tidak ada tanda- tanda
Peningkatan TIK
4. Klien mampu berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai
kemampuan
5. Klien menunjukkan perhatian,
konsentrasi, dan orientasi.
6. Klien mampu memproses
informasi
7. Klien mampu membuat
keputusan dengan benar
8. Tingkat kesadaran klien
membaik

4 Defisit Nutrisi b/d faktor Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

psikologis diharapkan Defisit Nutrisi yang Observasi
( keengganan untuk dialami pasien dapat menurun Identifikasi status nutrisi
makan) dengan kriteria hasil: Identifikasi alergi dan
-Nafsu makan meningkat intoleransi makanan
-Frekuensi makanmeingkat Monitor asupan makanan
-Porsi makan yang dihabiskan Monitor berat badan
meningkat Terapeutik
-Kekuatan otot menelan meningkat Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan,
jika perlu
Edukasi
Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8
volume 2. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J., 2006, Rencana asuhan dan pendokumentasian keperawatan
(Edisi 2). Jakarta : EGC.
Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika
Nahas, Meguid El & Adeera Levin.2010. Chronic Kidney Disease: A Practical
Guide to Understanding and Management. USA : Oxford University
Press.
PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Syaifuddin. 2016. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta:
EGC.
Watson. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 4. Jakarta: EGC