Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

III. Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

VI. Tiba kembali di, : Telah diperiksa dengan ketrangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : benar telah dilakukan atas perintahnya dan semata - mata
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah Pejabat Pembuat Komitmen

Hendro Sucipto
NIP. 197512292008121001

VII.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya