VBAC.

Melahirkan
Normal Setelah
Operasi Sesar
dr M. Nurhadi Rahman, Sp.OG
Dosen FK-KMK UGM
Dokter Kandungan di Yogyakarta
@adirahmanog Instagram, Twitter
Definisi
• TOLAC (Trial of labor after caesarean delivery):
upaya yang direncanakan untuk melakukan
persalinan vagina pada wanita yang pernah
menjalani operasi sesar sebelumnya, tanpa
memperhatikan luaran.
• TOLAC memiliki dua luaran, yaitu bila berhasil maka
terjadi VBAC (Vaginal birth after caesarean
delivery), sedangkan apabila gagal perlu dilakukan
operasi sesar emergensi.
• Alternatif lain bagi pasien wanita yang pernah
menjalani operasi sesar sebelumnya adalah ERCD
(Elective repeat caesarean delivery)
PENDAHULUAN
BERUSAHA & IKHLAS MENERIMA APAPUN
HASILNYA
Menentukan Mode Persalinan
FAKTA SESAR
Plasenta Akreta Spektrum:
efek samping operasi sesar berulang,
memiliki risiko plasenta menembus dinding
rahim.
Plasenta Akreta Spektrum

• Plasenta akreta spectrum yang

dapat menyebabkan
perdarahan hebat saat operasi
sesar, dan sangat sulit untuk
diatasi.
• 1 in 4000 kelahiran tahun 1970
• Sekarang, 1 in 533 kelahiran,
literatur lain 1 in 730 kelahiran
• Kejadian jarang, tapi sudah
mulai meningkat, tapi berakibat
fatal.
FAKTA VBAC
 Caesarean Section:
WHO Recommendations and approach
to reducing unnecessary caesareans

Metin Gülmezoglu, Ana Pilar Betran

Pisake Lumbiganon, RTCOG

11
Caesarean Section – WHO Statements

1985 Statement

There is no justification for any region to have a

CS rate higher than 10-15%

2015 Statement

 At population level, CS rates higher than 10%

are not associated with reductions in
maternal and newborn mortality rates

ศ ภิเศก ลุมพิกานนท์ RTCOG

Keuntungan Ibu
VBAC
72- 76% peluang sukses
Jika berhasil, durasi rawat inap dan
pemulihan lebih singkat
Meningkatkan kemungkinan persalinan
vaginal pada kehamilan berikutnya
ERCD
Mampu melakukan persalinan pada tanggal
yang ditentukan
Risiko robekan vagina lebih rendah
dan tidak ada perburukan pada
kerusakan dasar panggul atau
mekanisme berkemih
Risiko transfusi (1%) & endometritis
(1.8%) lebih rendah dibanding TOLAC
Risiko ibu
VBAC
10-15% peluang mengalami
persalinan instrumental dan robekan
perineum yang memerlukan
penjahitan
Kegagalan TOLAC meningkatkan morbiditas
ibu
0.5% risiko ruptur scar uterus (paling
dikhawatirkan)
24-28% peluang menjalani operasi sesar
emergensi
Risiko transfusi darah (1.7%) &
endometritis (2%) lebih tinggi
ERCD
Meningkatkan kemungkinan persalinan
sesar pada kehamilan berikutnya
Durasi rawat inap dan pemulihan lebih lama
0.1- 2% peluang komplikasi bedah
serius seperti cedera kandung
kemih
Meningkatkan risiko komplikasi bedah
pada tiap operasi sesar akibat adhesi,
plasenta previa/akreta
 Manfaat Bayi
VBAC ERCD

<1% risiko kelainan respirasi Menghindari risiko kematian janin

transien (<ERCD) karena proses persalinan

Risiko bayi
VBAC ERCD

0.04% risiko kematian perinatal 1-3% risiko penyakit respirasi

terkait persalinan transien

0.08% risiko Ensefalopati

Iskemik Hipoksik selama
persalinan
Kandidat untuk VBAC

• Persalinan sesar sebanyak 1 kali

• Panggul yang cukup secara klinis
• Tidak ada riwayat ruptur uterus atau bekas luka sebelumnya
• Tersedia dokter /bidan yang mampu mengawasi selama
persalinan aktif dan melakukan operasi sesar jika perlu
• Tersedia dokter anestesi dan personel untuk melakukan
operasi sesar emergensi

ACOG practice bulletin 2010

Tambahan rekomendasi ACOG 2017

• Bukti level A:
• Kebanyakan wanita dengan riwayat sesar sebelumnya dengan sayatan
transversal rendah adalah kandidat untuk VBAC dan harus ditawarkan
TOLAC.

• Anestesi epidural dapat digunakan sebagai bagian dari TOLAC.

• Misoprostol tidak boleh digunakan untuk pasien yang pernah menjalani

operasi caesar atau operasi uterus mayor.
Tambahan rekomendasi ACOG 2017

• Bukti level B, TOLAC mungkin dapat dipertimbangkan pada:

• Wanita dengan 2 persalinan sesar transversa rendah sebelumnya

• Wanita dengan 1 persalinan sesar sebelumnya dengan insisi transversal

rendah yang merupakan kandidat yang tepat untuk persalinan pervaginam
kembar

• Wanita dengan 1 persalinan sesar sebelumnya dengan jenis insisi yang tidak
diketahui, kecuali kecurigaan klinis dari insisi uterus klasik sebelumnya tinggi

• Wanita dengan 1 persalinan sesar sebelumnya yang merupakan kandidat

yang tepat untuk persalinan pervaginam kembar.
Tambahan rekomendasi ACOG 2017

• Bukti level B juga pada:

• Induksi persalinan selama TOLAC tidak dikontraindikasikan.

• Pada wanita dengan insisi uterus transversal rendah sebelumnya yang

memiliki risiko rendah untuk hasil yang merugikan ibu atau bayi dari versi
cephalic eksternal dan TOLAC, versi cephalic eksternal untuk presentasi
bokong tidak dikontraindikasikan.

• Pemantauan detak jantung janin secara terus menerus direkomendasikan

selama TOLAC
 Kontraindikasi TOLAC

Terkait SC sebelumnya
Insisi klasik atau T/J
Ruptur uterus sebelumnya
Pembedahan yang melibatkan ketebalan penuh otot
dinding rahim, contoh: operasi mioma
Luka operasi rahim yang tidak diketahui
sebelumnya
Obstet Gynecol.1994;84:255–258
Apakah persalinan caesar 2 kali masih
dapat dilakukan VBAC?
• Berdasarkan penelitian didapatkan bahwa wanita dengan riwayat 2
operasi caesar sebelumnya memiliki tingkat keberhasilan lebih
rendah (71,1%) dibanding riwayat 1 kali Caesar (76,5%) dengan
risiko terkait ruptur bekas luka 1,36%.
• Namun tingkat keberhasilan dapat menjadi lebih tinggi untuk wanita
yang juga sebelumnya memiliki riwayat persalinan pervaginam.
• Lebih penting, morbiditas ibu sebanding apabila dilakukan dengan
persalinan Caesar yang ke-tiga.

(S Tahseen, M Griffiths. 2009)

• Kesimpulan:
• Wanita dengan dua persalinan sesar transversal rendah sebelumnya
masih dapat dipertimbangkan sebagai kandidat untuk TOLAC dan
menasihati mereka berdasarkan kombinasi faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kemungkinan mereka mencapai VBAC yang sukses

ACOG practice bulletin 2019

Apakah janin besar dapat dilakukan
VBAC?
• Wanita dengan janin besar (secara historis didefinisikan sebagai berat
lahir yang lebih besar dari 4.000 g atau 4.500 g) yang menjalani
TOLAC memiliki kemungkinan berhasil yang lebih rendah VBAC (50,
77-79) dibandingkan wanita dengan janin normal.
• Janin besar (makrosomia) yang baru sebatas dicurigai saja tidak
menghalangi penawaran TOLAC.
ACOG practice bulletin 2019
Apakah usia kehamilan berlebih masih
dapat dilakukan VBAC?
• Terdapat penurunan tingkat VBAC pada wanita yang melakukan
TOLAC melebihi usia kehamilan 40 minggu
• Meski satu penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko ruptur
uterus melebihi usia kehamilan 40 minggu, penelitian lain, termasuk
penelitian terbesar yang mengevaluasi faktor ini, belum menemukan
asosiasi ini.
• Jadi, meskipun kemungkinan sukses mungkin lebih rendah pada
gestasi yang lebih lanjut, usia gestasi lebih dari 40 minggu saja tidak
mencegah untuk disarankan TOLAC

ACOG practice bulletin 2019

Bagaimana apabila insisi uterin pada
operasi Caesar sebelumnya tidak
diketahui?
• Wanita dengan satu kali melahirkan sesar sebelumnya dengan
sebuah jenis bekas luka rahim yang tidak diketahui mungkin dapat
menjadi kandidat untuk TOLAC
• Kecuali terdapat kecurigaan klinis yang tinggi dari insisi uterus klasik
sebelumnya seperti yang dilakukan sesar pada usia kehamilan yang
sangat prematur.
ACOG practice bulletin 2019
Apakah kehamilan kembar dapat
melakukan TOLAC?
• Wanita dengan kehamilan kembar yang mencoba TOLAC memiliki
hasil yang mirip dengan wanita dengan kehamilan tunggal yang
mencoba TOLAC.
• Wanita dengan riwayat satu kali sesar sebelumnya dengan transversal
rendah sayatan, yang merupakan kandidat yang tepat untuk
persalinan pervaginam kembar, dianggap memadai sebagai kandidat
TOLAC.
ACOG practice bulletin 2019
Apakah ibu dengan
obesitas dapat
melaksanakan TOLAC?
• Peningkatan BMI terbukti berdampak negatif terhadap
kemungkinan pencapaian VBAC.
• Dalam satu kelompok besar studi, 85% dari wanita dengan berat
badan normal (BMI 18,5-24,9) mencapai VBAC, sedangkan hanya
61% dari obesitas morbid (BMI dari 40 atau lebih) wanita mencapai
VBAC .
• Namun, BMI yang tinggi saja tidak boleh dianggap sebagai
kontraindikasi absolut terhadap TOLAC karena ini hanya salah satu
faktor dalam menentukan peluang VBAC dan morbiditas obstetri
dalam TOLAC.
• Wanita yang memiliki BMI 30 atau lebih mungkin dapat menjadi
kandidat untuk TOLAC, tergantung pada karakteristik mereka yang
lain (misalnya, pernah melahirkan sebelumnya), dan perawatan
mereka harus bersifat individual.

ACOG practice bulletin 2019

Gentle Birth = Positive Experience Birth,
direkomendasikan WHO – Badan Kesehatan
Dunia
Normal Lips
Terima Kasih