SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Hj. Laila Patmawati, SE., M.Pd.

Alamat : Jl. Belitung Darat, Gg. Keluarga, No. 16, RT/RW
010/001, Kelurahan Belitung Selatan, Kecamatan
Banjarmasin Barat, Kota Banjarmasin, Kalimantan
Selatan.
KTP : 6310045111750003
Merupakan orangtua dari
Nama : Nur Azizah
Asal Perguruan Tinggi : Universitas Sari Mulia Banjarmasin
Usia : 21 tahun
Alamat : Jl. Belitung Darat, Gg. Keluarga, No. 16, RT/RW
010/001, Kelurahan Belitung Selatan, Kecamatan
Banjarmasin Barat, Kota Banjarmasin, Kalimantan
Selatan

Selanjutnya disebut sebagai anak

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa saya telah membaca tata tertib peserta didik di RSJ Sambang Lihum.
2. Bahwa saya telah menyetujui anak saya berpraktik di RSJ Sambang Lihum.
3. Bahwa saya tidak akan menuntut segala ghal yang di akibatkan oleh berpraktiknya anak
saya di RSJ Sambang Lihum termasuk jika terinfeksi Corona Virus Disease (Covid-19).

Demikianlah surat pernyataan persetujuan orangtua ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Banjarmasin, 2 November 2021

Pemberi pernyataan,
Materai 10000

(Hj. Laila Patmawati, SE., M.Pd.)

 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Nur Azizah
Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 29 Februari 2000
Alamat : Jl. Belitung Darat, Gg. Keluarga, No. 16, RT/RW
010/001, Kelurahan Belitung Selatan, Kecamatan
Banjarmasin Barat, Kota Banjarmasin, Kalimantan
Selatan.
Asal Perguruan Tinggi : Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Sudah membaca tata tertib.
2. Saya bersedia mematuhi tata tertib dan siap menerima sanksi jika melakukan
pelanggaran.
3. 14 hari sebelum berpraktik tidak melakukan kontak erat dengan orang terkonfirmasi
positif Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 2 November 2021

Mengetahui, Pemberi pernyataan,
Ketua Prodi S1 Farmasi Materai 10000

Apt. Noval, M.Farm. Nur Azizah

NIK. 1166042017095