SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Asal SMA/Sederajat :
NISN :
Alamat/Domisili :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya adalah Purnapaskibraka Tingkat Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/
Kota……………*;
2. Saya mengakui, memegang konsensus, dan setia kepada Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Bhinneka Tunggal Ika
dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Saya akan selalu menjaga perbuatan/tindakan sesuai dengan nilai-nilai
Pancasila dan berperan aktif mengaktualisasikan nilai-nilai Pancasila;
4. Saya tidak pernah dan tidak akan melakukan perbuatan melawan hukum
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Saya bersedia untuk ditetapkan dan melaksanakan tugas sebagai Duta
Pancasila.
Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan saya di atas tidak benar atau
melanggar pernyataan sebagaimana tersebut di atas, maka saya bersedia
menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

................., ...........................2021
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(Nama Lengkap Purnapaskibraka)

Keterangan:
*) Coret yang tidak sesuai dan isi nama Provinsi/Kabupaten/Kota asal tugas sebagai
Paskibraka