FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

Puskesmas : ………………………………………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………………………………………………….
Tangg
anggal
al Peny
enyelid
elidik
ikan
an : …………
………………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
……….
….
Nama Petugas : ………………………………………………………………………………….
No. Te
Telp Pe
Petugas : ………………………………………………………………………………….

A. PENYELIDIKAN KASS
A.! IDENTITAS
!. Nama : ………………………………………………………………………………….
". NIK : ………………………………………………………………………………….
#. mu$ : ………………………………………………………………………………….
%. &enis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
'. Status Ke(amilan : )amil * Tidak )amil
+. Peke$,aan : ………………………………………………………………………………….
-. Alamat : ………………………………………………………………………………….
A." I/AYAT KASS
Alamat Saat Ini Alamat Tetap
T*/*DSN
Kelu$a(an * Desa
Ke0amatan
Kab*Kota
P$o1insi
Koo$dinat :
2 Lintang
2 3u,u$

!. Tanggal Te$diagnosis : ……
…………………………………………………..
". Diagnosis : 4a
4ala$ia 3e$at * Tanpa Komplikasi
#. 5asyankes Tempat Diagnosis : …………………………………………………..
%. Pe$a6atan : a6at Inap * a6at &alan
'. No ekam 4edis : …………………………………………………..
+. 4etode diagnosis : 4i
4ik$oskop * DT * P7
-. &enis Pa$asit : …………………………………………………..
8. 9e,ala : …………………………………………………..
. Tanggal 4un0ul 9e,ala : ……
… ………………………………………………..
!;.i6ayat
!;.i6ayat Pe$na( 4ende$ita 4ala$ia Sebelumya
a. /aktu <Tgl*3ln*Ta(un= : …………………………………………………..
b. &enis Pa$asit <P>*P1*Po*Pmi? dll= : …………………………………………………..
0. &enis @bat Yang Didapatkan : …………………………………………………..

A.# PEN9@3ATAN 4ALAIA

!. Tanggal Pengobatan <tgl*bln*t(n= : …………………………………………………..
 ". &enis @bat Yang Dibe$ikan :

&ENIS @3AT &umla(

D)P
PI4AIN
ATESNAT
ATE4ETE
KINA
KLINDA4ISIN
TETASIKLIN
D@BI7Y7LIN
Lainnya

#. &ad6al minum obat pasien

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………< Katego$ikan 3ena$ * Sala(=
%. Apaka( obat di(abiskan sesuai dengan dosis C Ya * Tidak

A.% ASAL PENLAAN

!. i6ayat 3epe$gian " 2 % minggu te$ak(i$ :

Tgl … 2 tgl … Tgl … 2 tgl … Tgl … 2 tgl …

Desa
Ke0amatan
Kabupaten*Kota
P$o1insi
Nega$a
&enis /ilaya(
<)utan*Tambang*Kebun=
Kepenngan

". Apaka( 3epe$gian dalam kelompok < " o$ang atau lebi(= C Sebutkan …

No Nama Alamat

#. Pe$na( meminum obat p$olaksis*pen0ega(an mala$ia C

%. Apaka( Pe$na( 4ene$ima T$ans>usi da$a( C Ya* Tidak
 '. Apaka( ada kontak dengan kasus mala$ia lainnya C Ya* Tidak

KLASI5IKASI KASS
!. INDI9EN@S
Tik Koo$dinat tempat Penula$an : ……………………………………………………………………………….
". I4P@T
2 Desa : …………………………………………………
2 Kab*Kota : …………………………………………………
2 P$o1insi : …………………………………………………
2 Nega$a : …………………………………………………

Keterangan : Untuk Kasus relaps harus diklasifksikan asal penularannya apakah import atau indigenous

Yang melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi 4ala$ia

Nama : …………………………………………………
&abatan : …………………………………………………
Tanda Tangan :

…………………………………………………
 FOMULIR SURVEI KO

Hub dengan Kasus

Tg" Pengamb!"an
No Nama Umur JK T!ngga" Seruma#$ Te%angga$
Teman Serombongan& Dara#
  NTAK

Has!" Pemer!(saan
Tg" D!agnos!s Nega')$P)$P*$Pm$P T!'( Koord!na% Ke%erangan
o$P($P+m!,-&
 FORMULIR PEN.AMATAN FAKTOR RISIKO LIN.KUN.AN

P$o1insi : …………………………………………
Kab*Kota : …………………………………………
Ke0amatan : …………………………………………
Puskesmas : …………………………………………
Desa : …………………………………………
Dusun * Kampung : …………………………………………
/aktu Pelaksanaan : …………………………………………

!. Pe$iksala( tempat2tempat yang be$potensi sebagai tempat pe$indukan nyamuk F

&umla(
Ka$akte$isk Tempat Luas tempat &umla(
No Tipe Tempat Pe$indukan
Pe$indukan <GG= pe$indukan 7idukan
Tik Koo$dinat Kete$angan
Anop(eles
&umla( La$1a
Kepadatan
 Formu"!r Pen/e"!d!(an Fa(%or Res!(o Per!"a(u

!. Apaka( kasus memiliki aktas $un dilua$ $uma( pada malam (a$i C
&am Kegiatan Tempat Kegiatan

!8.;;2";.;;
";.;;2"".;;
"".;;2"%.;;
;;.;;2;".;;
;".;;2;%.;;
;%.;;2;+.;;

". Kegiatan Kumpul2kumpul <Kegiatan Sosial= yang selalu di(adi$i C

a.

b.

0.