Form Penyelidikan Epidemiologi KLB DIARE
Form Penyelidikan Epidemiologi KLB DIARE
TANGGAL PENYELIDIKAN
PUKUL
A. IDENTITAS PENDERITA
1. NAMA PENDERITA : UMUR: BULAN/TAHUN* L/P
2. ALAMAT
DESA/KELURAHAN *
KAB/KAB*
3. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA
(DIIDI BILA RESPONDEN MERUPAKAN ORANG-ORANG KONTAK)
a. HUBUNGAN SEDARAH SERUMAH (ORANG TUA,ANAK,SAUDARA,BUKAN SAUDARA)
b. HUBUNGAN TIDAK SERUMAH (TETANGGA,TEMAN KANTOR,TEMAN SEKOLAH ,SAUDARA*)
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. BEBERAPA KALI DALAM SEHARI MENGALAMI DIARE ? KALI/HARI
2. KAPAN ATAU JAM BERAPA DIARE PERTAMA KALI MULAI TIMBUL ?
3. BAGAIMANA KEADAAN DIARE_NYA SAAT INI ?
a.BERTAMBAH SERING b.TETAP c.BERKURANG
4. SETELAH TIMBULNYA GEJALA DIARE APA YANG DILAKUKAN ? SEBUTKAN
a.
b.
c.
5. GEJALA SELAIN DIARE TIMBUL :
NO. GEJALA LAIN YANG KAPAN GEJALA PERTAMA KALI KEADAAN SEKARANG
TIMBUL TIMBUL BAIK / TETAP
BERKURANG
1
2
4