DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBUNIFAS & MENYUSUI

TempatPelayanan: No RM : 2234
Tanggaldiberikanpelayanan : 25 Oktober 2021
RSUD Wangaya Denpasar Tgl/jam pengkajian :25 Oktober 2021/10.00
WITA
Dokter yang merawat: Dr. Yuni Bidan yang merawat: Sri Handayani

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Pasien Suami
Nama : Ny. S Nama : Tn. J
Umur : 25 Tahun Umur : 30 Tahun
SukuBangsa : Indonesia SukuBangsa : Indonesia
Agama : Agama :
Islam Hindu KatolikBudha Islam Hindu KatolikBudha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
SD SMP SMA DIPLOMA SD SMP SMA DIPLOMA
Pekerjaan : Fisoterapi Pekerjaan : Dokter Spesialis
AlamatRumah : Jln. Sidakarya Gg. Manuk Rawa AlamatRumah : Jln. Sidakarya Gg. Manuk Rawa
No. 5 No. 5

No. HP/ Rumah : 081353468112 No. HP/ Rumah : 081478112356

AlamatTempatKerja : Jln. Raya Gatsu No. 12A AlamatTempatKerja : Jln. Kar ni NO. 2X RSUD
Wangaya Denpasar

No. TelpTempatKerja: 0361 (4324) No. TelpTempatKerja: 0361 (24567)

B. Keluhan saat ini : Ibu mengatakan ingin melakukan perawatan perinium

C. RiwayatKehamilandanPersalinanSebelumnya
No TglPar UmurHamil JenisPartu Penolong Anak Laktas Keadaan Keteranga
. tus s iUmur Anak n/
Ur (Bulan Sekarang Komplikasi
ut )
keh
am Abort Prem Aterm Nak No JK BB Hidup Menin
ila us atur es n L ggal

ti

 ila us atur es n L ggal

n L P Nor Cacat
mal

Ini

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Tanggal dan jam persalinan: 24 Oktober 2021/21.00 Wita
2. Tempat Penolong Persalinan : RSUD Wangaya Denapasar
3. Komplikasi pada Kala I : Tidak ada
4. Komplikasi pada Kala II : Tidak ada
5. Komplikasi padaKala III : Tidak ada
6. Komplikasi pada Kala IV: Tidak ada

E. Riwayat Pernikahan
Status pernikahan SahTidak Sah
Pernikahan ke1 Lama Menikah 6 Tahun

F. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :

Tidak MenggunakanPilSun k 1 bulanSun k 3 bulanKondomIUD
Lama Pemakaian : 4 bulan
Tempat Layanan KB : BPM PuskesmasDokterRS
Keluhan : dak ada
G. Kebutuhan Biologis
1. Bernapas
Kesulitan bernafas: ada Tidak ada
2. Pola Makan :
Frekuensi :2 kali/hari, Porsi : sedang
Komposisi :nasi pu h, sayur, dan lauk pauk
MakananPantangan dak ada
3. PolaMinum
Frekuensi/volume :8 Gelas/liter per hari
Jenis : air pu h
4. PolaEliminasi
Buang Air Kecil :2 kali/hari, Warna : kuning jernih, Keluhan : dak ada
Buang Air Besar :1 .kali/hari, Warna: kehitaman keluhan : dak ada
5. Is rahat dan dur : 8 jam / hari, keluhan dak ada
6. Ak vitas Saat ini : ibu dapat melakukan ak vitas ringan
7. Mobilisasi : miring kanan/kiri duduk berdiri berjalan
8. Kebersihan Diri :
Mandi : 2 x/hari, Menggosok Gigi : 2 x/hari
Keramas : 2 x/minggu
Membersihkan Alat Kelamin dari arah depan ke belakang : YaTidak
Kebiasaan mencuci tangan : YaTidak
Menggan Pakaian Dalam : 2. kali/hari, menggan pembalut :4 kali/hari

ti

ti

ti
ti

ti
ti

ti

ti

ti

ti
ti
ti

ti

ti

ti

 9. Rasa Nyeri
A erpain : ada, skala nyeri :……. dak ada
Nyeri luka jahitan perineum : ada, skala nyeri :7 dak ada
Nyeri sim sis : ada, skala nyeri :...................... dak ada
Nyeri lain yang dirasakan :ada, lokasi nyeri :..................., skala nyeri : ...................... dak
ada

10.Kondisi Psikologis
a. Perasaan saat ini :cemassedihtaku dak bersemangatsenang/bahagia
b. Kemandirian : sangat memerlukan bantuan memerlukan sedikit bantuan sudah
mampu mandiri
c. Fase adaptasi psikologi :Taking In Taking Hold Le ng Go
11.Sosial
a. Hubungan dengan suami : baik dak baik
b. Hubungan dengan mertua dan anggota keluarga lain :baik dak baik

12.Rencana
a. Menyusui secara eksklusif : ya dak
b. Pengasuhan bayi : sendiri dibantu oleh orang lain, yaitu suami dan mertua
c. Pemakaian alat kontrasepsi : TidakMenggunakanPilSun k 1 bulanSun k 3
bulanKondomIUDImplant, rencana mulai pemakaian : 6 bulan

13.Pengetahuan ibu tentang :

a. Tanda bahaya masa nifas : TahuTidakTahu
b. Cara memeriksa kontraksi dan masase fundus uteri : TahuTidakTahu
c. Cara menyusui yang benar : TahuTidakTahu
d. ASI Eksklusif : TahuTidakTahu
e. Cara merawat luka jahitan perineum : TahuTidakTahu
f. Senam kegel dan senam nifas : TahuTidakTahu

II. DATA OBJEKTIF (tanggal :25 Oktober 2021, pukul 10.00 Wita)

ft

fi

ti
ti
ti
tti

ti
ti

tti

ti

ti

ti
ti
 a. Pemeriksaan Umum :
KU :baik , Kesadaran : compos me s, GCS E: 4 V: 5 M : 6
TD : 120/70 mmHg HR : 84 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,5
OC

b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah : OedemaPucatNormal
2) Mata
a) Konjung va : Merah MudaPucatMerah
b) Sklera : Pu hIkterus
3) Mulut
Bibir : PucatMerah Mudakebiruan
4) Leher
a) Kelenjar Limfe : Normal Ada Pembesaran
b) Kelenjar Tiroid : Normal Ada Pembesaran
c) Vena Jugularis : Normal Ada Pelebaran
5) Payudara
a) Bentuk : SimetrisTidak Simetris
b) Pu ng : MenonjolDatarMasuk
c) Lecet pada pu ng susu :Tidak AdaAda
d) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum ASI
e) Kebersihan : BaikCukupKurang
f) Bengkak : Tidak AdaAda
6) Dada
a) Bentuk : SimetrisAsimetris
b) Retraksi : Ada Tidak Ada
7) Perut
a) Inspeksi
Bekas luka operasi : AdaTidak ada
Kandung kemih : penuh dak penuh
b) Palpasi
Tinggi fundus uteri : 2 jari atas sim sis
Kontraksi Uterus :ada dak ada
Nyeri tekan : ada dak ada

8) Ekstremitas bawah
Tungkai : Simetris Asimetris
Oedema : Ada Tidak Ada
Varises : Ada Tidak Ada
Tanda Homan : Ada Tidak Ada

3. Pemeriksaan Khusus

a. Penilaian Bonding Score

1) Melihat : 4
2) Meraba : 4

3) Menyapa atau suara : 4

b. Inspeksi Genitalia

Kebersihan : BaikCukupKurang

Pengeluaran lokhea : Rubra Sanguinolenta Serosa Alba Perdarahan ak f Nanah

Hematoma : Ada Tidak Ada

Jahitan perineum : Ada, Keadaan jahitan

4 : utuhterlepas; Tidak Ada

ti

ti

ti
ti

ti
ti
ti

ti

fi

ti

 III. ANALISIS
Diagnosa : P1A0 Post Partum 1 hari ke-1
Masalah : ibu mengatakan ingin melakukan perawatan perinium

I. PENATALAKSANAAN

Tanggal/ Penatalaksanaan Namaterang&Tandata

jam
25 1. Memberitahu ibu hasil ngan
Oktober pemeriksaan bahwa normal :
2021 TD : 120/70 mmHg, HR : 84 x/m,
Pukul R: 20 x/m, S : 36,5Oc
10.00 Wita Evaluasi :Ibu menger
2. Memberitahu ibu tanda-tanda
bahaya masa nifas diantaranya
infeksi vulva, vagina, servik, bekas
luka bernanah dan bengkak,
pendarahan, pandangan kabur,
dan bengkak pada kaki.
3. Evaluasi : ibu menger
Menganjurkan ibu untuk makan
yang bergizi seper kabohidrat
(nasi), protein (tempe, telur,
daging, ikan), vitamin (sayur dan
buah) untuk kebutuhan ibu dan
anak.
4. Evaluasi
Memberitahu : ibu
ibumenger
untuk minumdan
air pu h minimal 8 gelas/hari.
Evaluasi : ibu bersedia
5. Memberitahu ibu untuk menjaga
kebersihan daerah perinium
(vulva) dengan cara menggan
celana dalem Ke ka basah atau
kotor, menggan pembalut jika
sudah penuh se ap 4jam sekali
dengan prinsip bersih dan kering.
Evaluasi : ibu menger

ti

ti
ti
ti

ti
t
t
t

ti

ti

 6. Memberitahu ibu cara menyusui

yang benar dengan cara mencari
posisi nyaman, seluruh pu ng
payudara berada di tengah mulut
bayi. Saat bayi mengisap, gusi
bayi harus menyentuh seluruh
pu ng dan lidah bayi berada di
atas gusi bawah bayi. Pas kan
bayi dak hanya mengisap ujung
pu ng payudara. Posisikan bayi
tetap berada tetap dekat dengan
7. ibu.
Memberitahu ibu untuk
melakukan perawatan tali pusat
dengan cara menggunakan kasa
dan menggan kasa Ke ka basah
atau se ap mandi dengan prinsip
bersih dan kering.
8. Evaluasi : ibu menger
Memberitahu ibu untuk
mengkonsumsi suplemen amox
2x60 mg/hari (XX), vitamin A
1x500 mg/hari (X), Paracetamol 2
x x 500 mg/hari (X).
Evaluasi : ibu bersedia

tti
tti

ti
ti
ti

t
ti
ti
tti
 Mengetahui Denpasar, 25 Oktober 2021
Mahasiswa,
Pembimbing Lapangan

PUTU RISMA NOVIYANTI

……………………………………………………………………… NIM P07124120035
Menyetujui
Pembimbing Ins tusi

………………………………………………………………………..
NIP…………………………………………………………………

ti