SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal: ……………………………………………………

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) di MI Ma’arif Adikarto Muntilan secara bertahap selama masa transisi
dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti
jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak MI Ma’arif Adikarto Muntilan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 10 Agustus 2021

Orang tua/Wali,

(………………………………..)

PERWAKILAN SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Husni Hasan

No. KTP : 3308081708770002
Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 17 Agustus 1977
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : Sudisari 002/001

Selaku Ketua Komite dari Madrasah :

Nama Madrasah : ……………………………………………………

Alamat Madrasah : ……………………………………………………

Menerangkan bahwa saya mewakili Orang Tua/Wali siswa memberikan izin kepada anak kami
untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di MI Ma’arif Adikarto Muntilan secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan
pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak MI
Ma’arif Adikarto Muntilan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 10 Agustus 2021

Ketua Komite sebagai
Perwakilan Orang Tua/Wali,

Materai
10.000

Agus Husni Hasan