SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKes

NAMIRA MADINA PANYABUNGAN

Jl. Bhayangkara No. 125 Desa Gn. Tua Lumban Pasir Kec. PanyabunganKab.Mandailing Natal
Telp. (0636) 321875Email: namiramadina2007@gmail.com

X \MIRA M \DI.X \

Panyabungan, /pMei 2021

No : 22/04/STIKES-NM/V/2021
Lampiran : 1 set
Perihal : Permohonan Pengajuan Jabatan Fungsional

Kepada Yth.
Koordinator Kopertis Wilayah 1
Di -
Medan

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul pengajuan Jabatan Fungsional Dosen
pada STIKes Namira Madina
0125089401
Nama : Dosen Tetap Yayasan
NIDN : Pintupadang, 25 Agustus
Status 1994
Tempat Tgl. Lahir
: Suryani Agustina Daulay :

Berdasarkan hasil penilaian akademik dan yayasan maka kami menyetujui dan
merekomendasikan pengajuan jabatan fungsional dosen, memngingat yang bersangkutan :
1. Telah memenuhi masa jabatan Dosen akademik sesuai ketentuan yang berlaku 2. Telah
bekerja dengan baik dan melaksanakan Tri Darma Perguruan Tinggi Pada STIKes Namira
Madina

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Pengantar dari PTS

2. Ijazah SI dan S2 yang dilegalisir
3. Transkip Nilai SI dan S2 yang dilegalisir
4. SK Pengangkatan Yayasan Sebagai Dosen Tetap
5. Jadwal Mengajar
6. Pengabdian Kepada Masyarakat
7. Penelitian
8. Jurnal Penelitian
9. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar
10. Sertifikat Kompetensi

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.
Medan

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul pengajuan Jabatan Fungsional Dosen
pada STIKes Namira Madina

Nama : Suryani Agustina Daulay

NIDN : 0125089401
Status : Dosen Tetap Yayasan
Tempat Tgl. Lahir : Pintupadang, 25 Agustus 1994

Berdasarkan hasil penilaian akademik dan yayasan maka kami menyetujui dan
merekomendasikan pengajuan jabatan fungsional dosen, memngingat yang bersangkutan :
1. Telah memenuhi masajabatan Dosen akademik sesuai ketentuan yang berlaku 2. Telah
bekerja dengan baik dan melaksanakan Tri Darma Perguruan Tinggi Pada STIKes Namira
Madina

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Pengantar dari PTS

2. Ijazah SI dan S2 yang dilegalisir
3. Transkip Nilai SI dan S2 yang dilegalisir
4. SK Pengangkatan Yayasan Sebagai Dosen Tetap
5. Jadwal Mengajar
6. Pengabdian Kepada Masyarakat
7. Penelitian
8. Jurnal Penelitian
9. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar
10. Sertifikat Kompetensi

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Panyabungan,/c, Mei 2021

Ketua STIKes N ira Madina

Tetty Misba , SST, M. Kes

NIDN. 0131059101