Tembilahan, 19 Juli 2021

KepadaYth :
Bpk. Bupati Indragiri Hilir

di-
TEMBILAHAN
Hal : Permohonan Mengikuti Seleksi
CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kab. Indragiri Hilir Tahun 2021.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARI FADILAH, S.E
Tempat/Tanggal Lahir : Teluk Pantaian / 06 Januari 1991
Jenis Kelamin : Pria
Alamat :Dusun Harapan Baru Desa Teluk Pantaian Kecamatan
Gaung Anak Serka
Nama Jabatan yang dilamar : Analis Pendapatan Daerah
Kualifikasi Pendidikan : S1 Manajemen
Jenis Formasi yang dilamar : Pelamar Umum

dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi Calon

Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun
Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan persyaratan administrasi

dalam bentuk dokumen digital yang diunggah ke dalam portal SSCASN 2021
https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Asli KTP-e/ Asli Surat Keterangan Perekaman yang masih berlaku;
2. Pas Photo ukuran 4x6 warna berlatar belakang merah;
3. Asli Ijazah Perguruan Tinggi sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman;
4. Asli Transkip Nilai Ijazah sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman;
5. Dokumen pendukung lainnya sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman;

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terimakasih.

Yang memohon,

ARI FADILAH, S.E

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARI FADILAH, S.E
Tempat/Tanggal Lahir : Teluk Pantaian / 06 Januari 1991
Jenis Kelamin : Pria
Alamat :Dusun Harapan Baru Desa Teluk Pantaian Kecamatan
Gaung Anak Serka
Nama Jabatan yang dilamar : Analis Pendapatan Daerah
Kualifikasi Pendidikan : S1 Manajemen
Jenis Formasi yang dilamar : Pelamar Umum

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir
(sesuai lokasi yang dilamar) dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS, dan apabila tetap
mengajukan pindah sebelum waktu yang ditetapkan, maka dianggap mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Tembilahan, 19 Juli 2021

ARI FADILAH, S.E