Anda di halaman 1dari 3

C.

Kuesioner Kualitas Hidup ( WHOQOL) – BREF


Pilih salah satu jawaban yang Bapak/Ibu yakini paling benar dengan memberikan tanda ceklish (√) :

No Pernyataan Sangat buruk buruk Biasa-biasa Baik Sangat baik


. saja
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu tentang 1 2 3 4 5
kualitas hidup Bapak/Ibu ?
Sangat tidak Tidak Biasa-biasa Memuaskan Sangat
memuaskan memuaskan saja memuaskan
2. Seberapa puas Bapak/Ibu terhadap 1 2 3 4 5
kesehatan Bapak/Ibu ?
Tidak sama Sedikit Dalam jumlah Sangat sering Dalam
sekali sedang jumlah
berlebih
3. Seberapa jauh rasa sakit fisik Bapak/Ibu 5 4 3 2 1
mencegah Bapak/ibu dalam beraktivitas
sesuai kebutuhan Bapak/Ibu ?
4. Seberapa sering Bapak/Ibu membutuhkan 5 4 3 2 1
terapi medis untuk dapat berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari Bapak/Ibu ?
5. Seberapa jauh Bapak/Ibu menikmati hidup 5 4 3 2 1
Bapak/Ibu ?
6. Sebera jauh Bapak/Ibu merasa hidup 5 4 3 2 1
Bapak/Ibu berarti ?
7. Seberapa jauh Bapak/Ibu mampu 5 4 3 2 1
berkonsentrasi ?
8. Secara umum, seberapa aman Bapak/Ibu 5 4 3 2 1
rasakan dalam kehidupan sehari-hari ?
9 Seberapa bersih lingkungan tempat tinggal 5 4 3 2 1
Bapak/Ibu?
Tidak sama Sedikit Sedang Sangat sering Sepenuhnya
sekali dialami
10. Apakah Bapak/Ibu memiliki tenaga yang 1 2 3 4 5
cukup untuk beraktivitas sehari-hari ?
11. Apakah Bapak/Ibu dapat menerima 1 2 3 4 5
penampilan tubuh Bapak/Ibu ?
12. Apakah Bapak/Ibu dapat memenuhi 1 2 3 4 5
kebutuhan Bapak/Ibu ?
13. Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi 1 2 3 4 5
kehidupan Bapak/Ibu dari hari ke hari ?
14. Sebera sering Bapak/Ibu memiliki 1 2 3 4 5
kesempatan untuk bersenang-senang atau
rekreasi ?
Sangat buruk Buruk Baik-baik saja Baik Sangat baik
15. Seberapa baik kemampuan Bapak/Ibu 1 2 3 4 5
dalam bergaul ?
sangat tidak Tidak Baik-baik saja memuaskan Sangat
memuaskan memuaskan memuaskan
16. Seberapa puaskah Bapak/Ibu dengan tidur 1 2 3 4 5
Bapak/Ibu?
17. Seberapa puaskah Bapak/Ibu dengan 1 2 3 4 5
kemampuan Bapak/Ibu untuk beraktivitas ?
18. Seberapa puaskah Bapak/Ibu dengan 1 2 3 4 5
kemampuan Bapak?Ibu untuk bekerja ?
19. Seberapa puaskah Bapak/Ibu terhadap diri 1 2 3 4 5
Bapak/Ibu ?
20. Seberapa puaskah Bapak/Ibu dengan 1 2 3 4 5
hubungan personal/sosial Bapak/Ibu ?
21. Seberapa puaskah Bapak/Ibu dengan 1 2 3 4 5
kehidupan seksual Bapak/Ibu ?
22. Seberapa puaskah Bapak/Ibu dengan 1 2 3 4 5
dukungan yang Bapak/Ibu peroleh dari
teman Bapak/Ibu ?
23. Seberapa puaskah Bapak/Ibu dengan 1 2 3 4 5
kondisi tempat Bapak/Ibu tinggal saat ini?
24. Seberapa puaskah Bapak/Ibu dengan akses 1 2 3 4 5
Bapak/Ibu pada layanan kesehatan?
25. Seberapa puaskah Bapak/Ibu dengan 1 2 3 4 5
rekreasi yang Bapak/Ibu jalani?
Tidak pernah jarang Cukup sering Sangat sering Selalu
26. Seberapa sering Bapak/Ibu memiliki 5 4 3 2 1
perasaan negatif seperti ‘feeling blue’
(kesepian), putus asa, cemas, dan depresi ?

Anda mungkin juga menyukai