SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan ?

2. Bila pernah mendapatkan, tolong jelaskan penyuluhan tentang apa ? dimana ? oleh siapa?
a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
3. Informasi kesehatan apasajakah yang ingin anda ketahui ?

4. Apakah anda mengetahui kegiatan survei mawas diri ?

5. Tolong sebutkan kegiatan apa sajakah yang dilakukan saat survei mawas diri ?
a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
6. Apakah menurut anda kegiatan survei mawas diri dibutuhkan oleh masyarakat, dalam
penggalian masalah kesehatan ?

7. Apakah menurut anda kegiatan musyawarah masyarakat kelurahan dibutuhkan oleh

masyarakat ?

Mohon jelaskan alasan anda

 SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan ?

2. Bila pernah mendapatkan, tolong jelaskan penyuluhan tentang apa ? dimana ? oleh siapa?
a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
3. Informasi kesehatan apasajakah yang ingin anda ketahui ?

4. Apakah anda pernah datang ke posyandu (balita / lansia / posbindu) ?

5. Apakah anda merasa bahwa posyandu merupakan suatu kebutuhan untuk akses pelayanan
kesehatan ?

6. Kegiatan apasajakah yang anda butuhkan di posyandu ?

7. Apakah anda mengetahui keberadaan poskeskel di Kelurahan Dupak ?

8. Apakah anda pernah datang ke poskeskel ?

9. Menurut anda, layanan kesehatan apasajakah yang anda butuhkan di poskeskel ?

 SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Apakah anda mengetahui upaya / kegiatan kesehatan lingkungan ?

2. Tolong sebutkan upaya / kegiatan kesehatan lingkungan yang anda ketahui

a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
3. Tolong sebutkan upaya / kegiatan kesehatan lingkungan yang ada di sekitar anda
a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
4. Apakah yang anda butuhkan untuk upaya kesehatan lingkungan di sekitar anda ?
a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
5. Menurut anda kegiatan apasajakah yang sebaiknya dilakukan oleh petugas puskesmas
dan tokoh masyarakat, untuk memenuhi kebutuhan kesehatan lingkungan anda ?
a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
 SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPAYA GIZI MASYARAKAT
PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Apakah anda mengetahui upaya / kegiatan gizi ?

2. Tolong sebutkan upaya / kegiatan gizi yang anda ketahui

a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
3. Tolong sebutkan upaya / kegiatan gizi yang pernah anda ikuti
a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
4. Tolong sebutkan upaya / kegiatan gizi yang anda butuhkan
a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
5. Apakah anda pernah mendapatkan kunjungan rumah dari petugas gizi ?

6. Bila ya....berapa kali kunjungan ? jenis layanan yang diberikan oleh petugas gizi ?
7. Menurut anda, apakah kegiatan kunjungan rumah oleh petugas gizi dibutuhkan oleh
masyarakat ?
Mohon jelaskan alasan anda

8. Apakah anda mengetahui keberadaan Posyandu BGM (posyandu khusus untuk balita gizi
kurang) di wilayah Kelurahan Dupak ?

9. Tolong sebutkan kegiatan di Posyandu BGM yang anda ketahui

a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
10. Menurut anda, apakah pemberian PMT dibutuhkan oleh balita gizi kurang / balita gizi
buruk / ibu hamil KEK ?
Mohon jelaskan alasan anda

11. Apakah anda mengetahui adanya rawat inap pemulihan gizi buruk di Puskesmas ?

12. Menurut anda, apakah rawat inap pemulihan gizi buruk dibutuhkan oleh masyarakat ?
Mohon jelaskan alasan anda
 SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB (KIA / KB)
PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Tolong sebutkan upaya / kegiatan kesehatan ibu dan anak di lingkungan anda
a. .....................
b. .....................
c. .....................
d. .....................
e. .....................
2. Kegiatan apasajakah yang anda butuhkan untuk kesehatan ibu dan anak
a. Pemeriksaan kehamilan, nifas dan neonatus (bayi)
b. Pemeriksaan laboratorium untuk ibu hamil
c. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual (IMS)
d. Pelayanan IVA dan Crayo
e. Imunisasi
f. KB
g. Pendampingan ibu hamil
h. Kunjungan rumah ibu / anak / KB
i. Stimulasi dan Deteksi Tumbuh Kembang (SDIDTK)
j. Kelas Ibu Hamil
3. Menurut anda, apakah pelayanan pemeriksaan kehamilan oleh dokter spesialis kandungan
disertai USG dibutuhkan oleh masyarakat ?
Mohon jelaskan alasan anda

4. Apakah anda mengetahui adanya rawat inap persalinan di Puskesmas ?

5. Menurut anda, apakah rawat inap persalinan dibutuhkan oleh masyarakat

Mohon jelaskan alasan anda
6. Apasajakah layanan kesehatan ibu dan anak yang anda butuhkan di posyandu ?
a. Imunisasi
b. Konseling kehamilan, persalinan dan menyusui
c. Konseling KB
d. Konseling IVA dan Sadari
 SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Apakah anda mengetahui tentang upaya pencegahan dan pengendalian terhadap penyakit
a. TB
b. Kusta
c. IMS dan HIV
d. Demam Berdarah (DBD)
e. Diare
2. Mohon sebutkan kegiatan pencegahan dan pengendalian penyakit yang anda ketahui
a. TB
b. Kusta
c. IMS dan HIV
d. Demam Berdarah (DBD)
e. Diare
3. Kegiatan apasajakah yang anda butuhkan untuk pencegahan dan pengendalian penyakit
a. Penyuluhan kesehatan
b. Konseling
c. Kunjungan rumah
d. Pendampingan kader
e. Perawatan di rumah (Home Care) untuk pasien paliatif dan kusta
f. Pemberian PMT
g. Layanan pemeriksaan, pengobatan dan laboratorium
h. Satelit ARV dan Layanan HOPE ODHA
 SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN LANSIA
PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Apakah anda mengetahui tentang upaya kesehatan untuk lansia

2. Mohon sebutkan kegiatan kesehatan untuk lansia yang anda ketahui ?

a. .......................
b. .......................
c. .......................
d. .......................
e. .......................
3. Menurut anda, kegiatan apasajakah yang dibutuhkan untuk kesehatan lansia
a. Layanan pemeriksaan, pengobatan dan laboratorium
b. Screening katarak
c. Kebugaran jasmani
 SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN ANAK SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Apakah anda mengetahui tentang upaya kesehatan untuk anak sekolah dan remaja

2. Mohon sebutkan kegiatan kesehatan untuk anak sekolah dan remaja yang anda ketahui ?
a. .......................
b. .......................
c. .......................
d. .......................
e. .......................
3. Menurut anda, kegiatan apasajakah yang dibutuhkan untuk kesehatan untuk anak sekolah
dan remaja
a. Layanan pemeriksaan, pengobatan dan laboratorium
b. Penyuluhan kesehatan dan konseling
c. Imunisasi
d. Pembinaan dokter kecil
e. Pembinaan siswa pemantau jentik (wamantik)
4. Apakah menurut anda pertemuan lintas sektoral UKS dibutuhkan oleh masyarakat ?

Mohon jelaskan alasan anda

 SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPAYA PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Apakah di keluarga anda, terdapat anggota yang berisiko tinggi terhadap kesehatan ?

Mohon jelaskan masalah kesehatan yang dialami

2. Apakah anggota keluarga anda yang berisiko tinggi terhadap kesehatan, pernah mendapat
kan pembinaan dari petugas puskesmas ?

3. Apakah menurut anda, keluarga yang berisiko tinggi terhadap kesehatan membutuhkan
pembinaan dari petugas puskesmas ?

Mohon jelaskan alasan anda

 SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
PUSKESMAS DUPAK SURABAYA

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Apakah anda pernah mengakses layanan kesehatan di Puskesmas ?

a. Tidak pernah b. Pernah
2. Apakah anda membutuhkan Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan ?
a. Tidak Membutuhkan b. Membutuhkan
3. Apakah anda membutuhkan kemudahan untuk menjangkau Puskesmas ?
a. Tidak Membutuhkan b. Membutuhkan
4. Apakah yang anda butuhkan terhadap perilaku petugas Puskesmas ?
a. Profesional
b. Komunikatif
c. Sopan dan ramah
d. Disiplin
5. Apakah anda membutuhkan kemudahan untuk berkonsultasi dengan petugas Puskesmas ?
a. Tidak Membutuhkan b. Membutuhkan
6. Apakah yang anda butuhkan terhadap lingkungan Puskesmas ?
a. Bersih
b. Nyaman
c. Indah
d. Aman
 SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN JIWA, KESEHATAN GIGI,
TRADISIONAL KOMPLEMENTER,
KESEHATAN INDERA serta KESEHATAN KERJA
PUSKESMAS DUPAK SURABAYA
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Apakah anda membutuhkan layanan poli psikologi ?

a. Tidak Membutuhkan b. Membutuhkan
2. Apa sajakah layanan psikologi yang anda butuhkan ?
a. Penyuluhan dan penanganan kasus penyalahgunaan narkoba
b. Pembinaan kader masyarakat tentang kesehatan jiwa
c. Konseling psikologi untuk ibu hamil
d. Konseling perkembangan psikologi anak dan remaja
e. Pemeriksaan kesehatan jiwa (deteksi dini, penyuluhan dan konseling)
3. Apakah anda membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ?
a. Tidak Membutuhkan b. Membutuhkan
4. Menurut anda, apasajakah layanan kesehatan gigi dan mulut yang dibutuhkan oleh
masyarakat ?
a. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
b. Demo sikat gigi dengan atau tanpa kumur – kumur untuk anak sekolah
c. Pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut untu anak sekolah
d. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut untuk ibu hamil
e. Pelayanan poli gigi di Puskesmas (penambalan dan pencabutan gigi, pembersihan
karang gigi, dan lain – lain)
5. Apakah menurut anda penanaman toga dibutuhkan untuk pengobatan tradisional ?
a. Tidak Dibutuhkan b. Dibutuhkan
6. Apakah menurut anda pembinaan penjual jamu tradisional dibutuhkan ?
a. Tidak Dibutuhkan b. Dibutuhkan
7. Apakah anda membutuhkan layanan kesehatan indera (mata dan telinga) ?
a. Tidak Membutuhkan b. Membutuhkan
8. Apa sajakah layanan kesehatan indera yang anda butuhkan ?
a. Penyuluhan kesehatan indera
 b. Deteksi dini dan pemeriksaan kesehatan indera
c. Deteksi dini kasus buta katarak
d. Pengobatan kasus penyakit mata dan telinga
9. Apakah anda membutuhkan layanan kesehatan kerja ?
a. Tidak Membutuhkan b. Membutuhkan
10. Apa sajakah layanan kesehatan kerja yang anda butuhkan ?
a. Identifikasi risiko dan pencegahan kecelakaan kerja
b. Penyuluhan kesehatan kerja
c. Pembinaan kader upaya kesehatan kerja
d. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan penyakit akibat kerja