POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU) ANAK
IRNA KEBIDANAN DAN ANAK
DI RSUP Dr. M. DJAMIL
PADANG

Karya Tulis Ilmiah

AHMAD FAUZAN
Nim: 143110160

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU) ANAK
IRNA KEBIDANAN DAN ANAK
DI RSUP Dr. M. DJAMIL
PADANG

Karya Tulis Ilmiah

Diajukan ke Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Padang Sebagai Persyaratan Dalam
Karya Tulis Ilmiah

AHMAD FAUZAN
Nim: 143110160

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Ahamad Fauzan

NIM : 143110160

Tempat/tanggal lahir :Batang Lolo/ 26 Maret 1996

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Menikah

Orang tua : Ayah : H. Marzuki

Ibu : Ermawati

Alamat : Batang Lolo, Koto Parik Gadang Diateh, Solok -

Selatan, Sumatra Barat

Riwayat Pendidikan

Pendidikan Tahun
TK Mutiara 2001 - 2002
SD Negeri 01 Pakan Rabaa 2002 – 2008
SMP Negeri 04 Solok-Selatan 2008 - 2011
SMA Negeri 01 Solok-Selatan 2011 - 2014
Poltekkes Kemenkes Padang 2014 - 2017

ii
iii
iv
v
vi
vii
KEMENTRIAN KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
JURUSAN KEPERAWATAN

Karya Tulis Ilmiah, Juni 2017

AHMAD FAUZAN

Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Bronkopneumonia di Ruang HCU

Anak IRNA Kebidanan dan Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017

xi + 65 halaman, 2 gambar, 4 tabel, 8 lampiran

ABSTRAK
Bronchopneumonia merupakan suatu penyakit infeksi akut yang menyebabkan
kematian dari (15%) balita sebanyak 922.000 di tahun 2015. Tujuan penelitian
untuk mendeskripsikan asuhan keperawatan pada Anak dengan Bronkopneumonia
di ruang HCU IRNA Kebidanan dan anak RSUP Dr.M.Damil Padang.
Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif. Desain penelitian adalah studi
kasus. Waktu penelitian dilakukan pada tanggal 27-31 Mei 2017 di Ruangan HCU
Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang. Populasi adalah semua Anak yang menderita
Bronkopneumonia dengan 2 sampel yang diambil secara purposive sampling.
Instrumen pengumpulan data yang digunakan adalah format pengkajian sampai
evaluasi keperawatan anak. Cara pengumpulan data dimulai dari wawancara,
pengukuran, observasi dan studi dokumentasi. Analisis yang dilakukan pada
semua temuan di tahapan proses keperawatan pada anak.

Hasil Penelitian didapatkan diagnosa Pada An.F ketidakefektifan jalan nafas

dengan kriteria hasil (NOC) nafas tidak sesak sesak ditandai tidak adanya retraksi
dinding dada, frekuensi nafas normal (30-40 x/i), batuk tidak ada. Pada diagnosa
pola nafa tidak efektif pada An.G dan An.F dengan kriteria hasil (NOC) frekuensi
nafas normal (30-50 x/i). Diagnosa gangguan pertukaran gas dengan kriteria hasil
(NOC) sianosis tidak ada, pO2 normal (75-100 mmHg), pCO2 normal(38-42
mmHg. Diagnosa hipertermi pada An.G dan An.F dengan kriteria hasil (NOC)
suhu normal ( , tidak ada penurunan kesadaran. Rencana
keperawatan sesuai dengan NIC-NOC, implementasi yang dilakukan sesuai
dengan rencana yang telah di buat, dan evaluasi keperawatan sebagian besar
masalah teratasi.

Perawat dapat memberikan asuhan keperawatan secara profesional dan

komprehensif dengan cara prmotif, preventif, rehabilitatif dan edukatif. Bagi
peneliti selanjutnya hasil peneliti ini dapat dijadikan sebagai acuan atau
pembanding dalam melakukan penelitian.

Kata Kunci : Bronkopneumonia, asuhan keperawatan

Daftar Pustaka : 27 (2008-2016)

viii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................. ii
PERNYATAAN ORISINALITAS ........................................................... iv
LEMBAR PERSETUJUAN ........................................................... v
ABSTRAK ...................................................................................vi
DAFTAR ISI .............................................................................................. vii
DAFTAR GAMBAR .................................................................................. ix
DAFTAR TABEL ................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................. xi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Perumusan Masalah
C. Tujuan Penelitian
D. Manfaat Penelitian
........................................................................ 1
........................................................................ 6
........................................................................ 6
........................................................................ 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Kasus Bronchopneumonia .............................................. 8
1. Pengertian ................................................................................. 8
2. Anatomi fisiologi sistem pernapasan ........................................ 9
3. Klasifikasi ................................................................................ 9
4. Etiologi .................................................................................. 10
5. Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya
Bronchopneumonia.................................................................... 11
6. Patofisiologi ............................................................................... 12
7. WOC ....................................................................................... 14
8. Respon tubuh terhadap perubahan fisiologi ............................. 15
9. Komplikasi ............................................................................... 15
10. Penatalaksanaan ........................................................................ 16

B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Kasus Bronchopneumonia...... 18

1. Pengkajian ..................................................................... 18
2. Diagnosa Keperawatan ........................................................ 21
3. Intervensi Keperawatan ......................................................... 22

BAB III METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian .................................................................... 33
B. Tempat dan Waktu Penelitian ………........................................... 33
C. Populasi dan Sampel ……….. ………........................................... 33
D. Instrument Pengumpulan Pata …................................................... 34
E. Teknik Pengumpulan Data ........................................................ 34
F. Jenis Data ................................................................................ 36
G. Rencana Analisa ……………………………………………….. 36

ix
BAB IV DESKRIPSI KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Deskripsi Kasus .................................................................... 37
B. Pembahasan Kasus .................................................................... 51
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan ..................................................................... 64
B. Saran ..................................................................... 65

DAFTAR PUSTAKA

x
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Fisiologi Pernafasan ..................................... 9

Gambar 2.2 WOC .............................................................................. 14

xi
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Pemberian Antibiotik Berdasarkan Umur .................................... 16

Tabel 2.2 Pemberian Antibiotik Untuk segera Dirujuk ................................ 16
Tabel 2.3 Pemberian Obat Antipiretika ........................................................ 17
Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan ................................................................ 22

xii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal Kegiatan Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 2. Asuhan Keperawatan Anak
Lampiran 3. Lembar Konsultasi Pembimbing 1
Lampiran 4. Lembar Konsultasi Pembimbing 2
Lampiran 5. Surat Izin Penelitian
Lampiran 6. Surat Persetujuan Responden
Lampiran 7. Absensi Penelitian
Lampiran 8. Surat Izin selesai Penelitian

xiii
 1

BAB I

PENDAHULAUAN

A. Latar Belakang
Penyakit infeksi masih merupakan penyakit utama di banyak negara
berkembang, termasuk Indonesi. Jeni penyakit infeksi di Indonesia yang
banyak diderita adalah infeksi saluran nafas akut (ISPA), baik ISPA bagian
atas misalnya batuk, pilek, faringitis maupun ISPA bagian bawah seperti
bronkitis dan pneumonia. Pneumonia merupakan suatu penyakit infeksi akut
yang sering terjadi pada anak usia di bawah lima tahun (balita) dan penyebab
utama kamatian. Angka kematian karena pneumonia di negara berkembang 10-
15 kali lebih tinggi dari pada di negara maju (Masela dkk, 2015).

Menurut World Health Organization (WHO) angka kematian balita pada tahun
2013 masih tinggi mencapai 6,3 juta jiwa. Kematian balita sebagian besar
disebabkan oleh penyakit menular seperti pneumonia (15%), diare (9%) dan
malaria (7%). Dari tiga kasus ini, pneumonia menyebabkan angka kematian
yang paling tinggi yaitu 935.000 jiwa balita (Ariana dkk, 2015).

Diperkirakan terdapat 155 juta kejadian baru pneumonia pada anak balita tiap
tahunnya, dan sebanyak (7-13%) menderita pneumonia berat yang dapat
mengancam jiwa dan membutuhkan perawatan di rumah sakit. The United
Natiaon’s Millenium Development Goals (MDGs) ke-4 menyatakan bahwa
angka kematian balita harus diturunkan sebanyak 2/3-nya dari tahun 1990
sampai tahun 2015, terutama menurunkan angka kematian karena pneumonia
(Wulandari, 2014).

Pneumonia merupakan penyebab dari (15%) kematian pada balita dengan

diperkirakan sebanyak 922.000 balita di tahun 2015. Pneumonia dapat
menyerang semua umur di semua wilayah, namun terbanyak terjadi di Asia
Selatan dan Afrika sub-hara. Populasi yang rentan terhadap pneumonia adalah
anak-anak yang usianya kurang dari 2 tahun, usia lanjut lebih dari 65 tahun dan
orang yang memiliki masalah kesehatan (Kementerian Kesehatan RI, 2016).
 2

Menurut hasil Riskesdas (2013), berdasarkan Period prevalence balita yang

didiagnosa pneumonia selama 1 Bulan sebelum wawancara sebesar (0,2%).
Sedangkan balita yang memiliki gejala pneumonia didapatkan sebesar (1,8%).
Dibandingkan dengan hasil Riskesdas 2007, Period Prevalence pneumonia
pada tahun 2013 mengalami penurunan menjadi (1,8%) pada balita,
berdasarkan Period Prevalence terdiagnosis sebesar (2,4%) balita dan yang
memiliki gejala pneumonia sebesar (18,5%) (Profil Kesehatan Indonesia dalam
Riskesdas, 2013).

Menurut Kementerian Kesehatan RI, (2016) hasil persentase kasus pneumonia

pada balita di Indonesia diperkirakan terdapat (3,55%) kasus pneumonia yang
terjadi di Indonesia. Namun dari tahun 2008 - 2014 penemuan pneumonia pada
balita tidak mengalami perkembangan yang berarti yaitu berkisar antara (20%-
30%) dan pada tahun 2015 terjadi peningkatan kasus pneumonia yang pesat
yaitu (63,45%).

Perkiraan persentase kasus pneumonia pada balita menurut Provinsi di

Indonesia, didapatkan dari 33 Provinsi yang ada di Indonesia Nusa Tenggara
Barat (NTB) memiliki persentase tertinggi yaitu (6,38%). Sedangkan Provinsi
Sumatra Barat mendapatkan persentase kasus pneumonia sebesar (3,91%)
(Kementerian Kesehatan RI, 2016).

Menurut Hasil Data Dinas Kesehatan Kota Padang (2014) terdapat jumlah
balita sebanyak 89.793 orang. Perkiraan penderita sebanyak 8.979 (10%)
Balita, sementara penderita yang ditemukan dan ditangani hanya sebanyak
1.850 (20,6 %). Balita laki-laki lebih banyak menderita Pneumonia (23,1%)
dibandingkan dengan balita perempuan (14,9%). Kasus Pneumonia yang
ditemukan dan ditangani tahun 2013 sebanyak 1.183 orang, tahun 2012
sebanyak 340 orang,tahun 2011 sebanyak 586 kasus dan di tahun 2010
sebanyak 819 orang dan 100 % dapat ditangani (Dinas Kesehatan Kota Padang,
2014).
 3

Pneumonia adalah suatu kelainan infeksi akut yang dapat mengenai jaringan
paru-paru (alveoli) yang dapat disebabkan oleh berbagai mikroganisme seperti
virus, jamur dan bakteri. Gejala penyakit yang dapat timbulkan seperti
menggigil, demam, sakit kepala, batuk, mengeluarkan dahak dan sesak napas
(Kementerian Kesehatan RI, 2016). Menurut hasil penelitian Osharinanda,
(2012) gejala klinis yang di tampak pada anak dengan pneumonia yaitu
demam, batuk, muntah, pilek, berak encer, sianosis, kejang, tidak mau
menyusu, sesak napas, tersedak, keluar cairan dari telinga dan bintik
kemerahan di kulit.

Pneumonia juga dapat mempunyai dampak yang mengakibatkan timbulnya

penyakit lain seperti, pneumonia lobularis (Bronchopneumonia), rusaknya
jalan nafas, efusi pleura, fibrosis paru, dan bronkiolitis. Gejala-gejala lain akan
muncul seperti, atelektasis segmental atau lobaris kronis, kalsifikasi paru,
bronkitis obliteratif, atelektasis persisten (Betz, 2009). Menurut penelitian
Osharinanda, (2012) dampak lain yang dapat timbul bagi anak dengan
pneumonia yaitu gangguan keseimbangan Asam Basa, syok septik, septis,
gagal napas, otitis media, meningitis dan emplema.

Bronchopneumonia merupakan penyakit saluran pernafasan bagian bawah

yang biasanya diawali dengan infeksi saluran nafas bagian atas dengan gejala
batuk, demam, dan dipsnea. Beberapa mikroganisme Streptococus
pneumoniae, Hemophillus influenzae tipe B, dan Sthapylococus aureus
merupakan penyebab terjadinya bronchopneumonia pada bayi yang lebih besar
dan balita, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri
tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae. Selain
disebabkan oleh infeksi bakteri, kondisi lingkungan dan status gizi anak juga
mempengaruhi penyebab terjadinya Bronchopneumonia (Shefia, 2014).

Berdasarkan penelitian oleh Osharinanda, (2012) di RSUP. Dr. M. Djamil

Padang didapatkan anak yang menderita pneumonia laki-laki sebanyak
(55,6%), terutama pada kelompok usia 2-<12 bulan (60%) dengan status gizi
anak yang kurang (62%) dan status imunisasi masih belum lengkap (34,8%).
 4

Penelitian yang telah dilakukan selam periode 1 Januari 2010 - 31 Desember

2012 mendapatkan 352 kasus pneumonia. Pneumonia yang terjadi pada balita
akan memberikan gambaran klinik yang lebih jelek dari pada orang dewasa
karena pada balita sistem pertahanan tubuh yang dimiliki relatif rendah. Bayi
dan anak kecil lebih rentan terhadap penyakit ini karena respon imunitas
mereka masih belum berkembang dengan baik.

Berdasarkan penelitian Osharinanda (2012), didapatkan anak dengan gizi

kurang lebih banyak terkena pneumonia sebesar (62%). Penelitian lain
menjelaskan kejadian peneumonia pada anak dengan gizi kurang berpeluang
besar 6,25 kali dibandingkan dengan anak yang berstatus gizi baik. Sistem
imunitas pada bayi atau balita belum tebentuk sempurna, maka dari itu bayi
akan lebih mudah terkena infeksi bila tidak mendapatkan asupan gizi yang
cukup. Banyak penelitian menemukan hubungan yang signifikan antara
malnutrisi dengan kematian anak yang menderita pneumonia. Di negara yang
berpengasilan rendah dan sedang, kekurangan berat badan merupakan faktor
resiko pneumonia.

Status imunisasi juga merupakan faktor yang mempengaruhi timbulnya

pneumonia pada bayi atau balita. Anak yang belum mendapatkan imunisasi
yang lengkap lebih rentan terkena pneumonia. Imunisai merupakan cara
pencegahan terkena penyakit menular karena kekebalan tubuh anak belum
terbentuk sempurna. Imunisasi yang berhubungan dengan kejadian penyakit
pneumonia adalah imunisasi pertusis dalam DPT, Campak, Haemophilus
Influenza, dan pneumokokus. Pertusis dalam kondisi berat dapat menyebabkan
pneumonia (Osharinanda, 2012).

ASI ekslusif juga merupakan faktor dalam mengendalikan infeksi dapat

dibuktikan dengan berkurang-nya kejadian beberapa penyakit spesifik pada
bayi yang mendapat ASI dibanding bayi yang mendapat susu formula.
Penelitian oleh Badan Kesehatan Dunia (WHO) membuktikan bahwa
pemberian ASI sampai usia 2 tahun dapat menurunkan angka kematian anak
 5

akibat penyakit diare dan infeksi saluran napas akut, pneumonia (Masela dkk,
2015).

Berdasarkan survey awal yang di lakukan di Ruangan High Care Unit (HCU)
Anak RSUP. Dr. M. Djamil Padang tanggal 10 Januari 2017 ditemukan adanya
pasien Bronchopneumonia yang sedang menjalankan perawatan sebanyak 2
orang berjenis kelamin laki-laki, dari hasil survei diagnosa keperawatan utama
yaitu gangguan pola nafas dengan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
keluhan pasien sudah dilakukan seperti pemberian oksigen, kompres saat
pasien demam, melakukan pengeluaran sekret, pemenuhan kebutuhan nutrisi
dengan memasukkan makanan melalui NGT, dan tindakan kolaborasi lainnya,
namun perawat belum sepenuhnya memperhatikan apa tanda-tanda bila nafas
pasien sudah bagus dan bagaimana kriteria sesak nafas yang berat atau
tingkatan sesak nafas dari pasien.

Pendokumentasian tindakan keperawatan yang dilakukan perawat diruangan

ditemukan bahwa pendokumentasian mengacu pada shift sebelumnya dan
masih kurang memperhatikan perkembangan anak setelah diberikan asuhan
keperawatan. Padahal Pendokumentasian merupakan salah satu komponen
penting yang dapat memberikan sumber kesaksian bagi perawat dalam
pertanggung jawab dan pertanggung gugat dalam memberikan asuhan
keperawatan. Perawat mempunyai peran dalam pemberian asuhan
keperawatan pada anak dengan Bronchopneumonia secara komprehensif.
Sehingga, terjadi peningkatan kualitas pemberian asuhan keperawatan yang
berpengaruh kepada berkurangnya jumlah hari rawatan di rumah sakit dan
meminimalkan biaya yang akan dikeluarkan.

Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk melakukan asuhan

keperawatan pada pasien dengan Bronchopneumonia di Ruang RSUP. Dr. M.
Djamil Padang.
 6

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka perumusan
masalah penelitian ini adalah Bagaimana Penerapan Asuhan Keperawatan Pada
Anak Dengan Bronchopneumonia di Ruang RSUP Dr. M. Djamil Padang
Tahun 2017.

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mampu mendeskripsikan Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan
Bronchopneumonia di RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian keperawatan pada Anak
dengan Bronchopneumonia di RSUP. Dr. M. Djamil Padang
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnose keperawatan pada Anak
dengan Bronchopneumonia di RSUP. Dr. M. Djamil Padang
c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pada Anak dengan
Bronchopneumonia di RSUP. Dr. M. Djamil Padang
d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada Anak dengan
Bronchopneumonia di RSUP.Dr. M. Djamil Padang
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi pada Anak dengan Bronchopneumonia
di RSUP. Dr. M. Djamil Padang
f. Mampu mendeskripsikan pendokumentasian pada Anak dengan
Bronkopneumonia di RSUP. Dr. M. Djamil Padang

D. Manfaat Penelitian.
1. Penulis
Laporan kasus ini dapat mengaplikasikan dan menambah wawasan ilmu
pengetahuan serta kemampuan penulis dalam menerapkan Asuhan
keperawatan pada Anak dengan kasus Bronkopneumonia di Ruang High
Care Unit (HCU) Anak di RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
 7

2. Rumah sakit

Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran dalam

menerapakan asuhan keperawatan pada Anak dengan kasus
Bronkopneumonia di Ruang High Care Unit (HCU) Anak di RSUP Dr. M.
Djamil Padang Tahun 2017.

3. Institusi Pendidikan

Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran untuk

pengembangan ilmu dalam penerapan asuhan keperawatan pada anak
dengan kasus Bronkopneumonia di Ruang high Care Unit (HCU) Anak di
RSUP Dr.M. Djamil Padang Tahun 2017.
 8

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Bronchopneumonia

1. Pengertian
Bronchopneumonia adalah radang pada paru-paru yang mempunyai
penyebaran bercak-bercak, teratur dalam area-area atau lebih yang berlokasi
di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru (Brunner dan Suddarth dalam
Wijayaningsih, 2013).

Bronchopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau

beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak
infiltrat (Whalley and wong dalam Wijayaningsih, 2013).

Bronchopneumonia adalah rekuensi komplikasi pulmonary, batuk produktif

yang lama, tanda dan gejalanya biasanya suhu meningkat, nadi meningkat,
pernapasan meningkat (Suzanne G. Bare dalam wijayaningsih, 2013).

Bronchopneumonia disebut juga pneumonia lobularis, yaitu radang paru-

paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda-benda asing
(Sylvia Anderson dalam wijayaningsih, 2013).

Menurut Nursalam, (2008) letak anatomi, pneumonia dibagi menjadi

pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronchopneumonia), dan
pneumonia intertisialis.
a. Pneumonia Lobaris
pneumonia Lobaris adalah peradangan pada paru dimana proses
peradangan ini menyerang lobus paru. Pneumonia ini banyak
disebabkan oleh invasi bakteri gram positif dan bakteri gram negatif.
b. Pneumonia Lobularis (Bronchopneumonia)
Peneumonia Lobularis adalah ditandai adanya bercak-bercak infeksi
pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan
virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua.
 9

c. Pneumonia Interstisisalis
Pneumonia interstisial adalah kondisi dimana pernapasan langka yang
ditandai dengan pembentukan membran hialin di paru-paru.

2. Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan

a. Anatomi

Gambar : 2.1 Organ Pernafasan

Sumber : Syaifuddin, (2011)

3. Klasifikasi
Berdasarkan pedoman MTBS (2011), pneumonia dapat diklasifikasikan
secara sederhana berdasarkan gejala dan umur.
a. Umur 2 bulan – 5 tahun:
1) Pneumonia berat atau penyakit sangat berat, apabila gejala:
a) Ada tanda bahaya umum
b) Terdapat tarikan dinding dada ke dalam.
c) Terdapat stridor (suara nafas bunyi’grok-grok’ saat inspirasi).
2) Pneumonia, apa bila terdapat gejala napas cepat. Batasan napas cepat
adalah:
 10

a) Anak usia 2 bulan - 5 tahun apabila frekuensi napas 40x/ menit atau
lebih.
3) Batuk bukan pneumonia, apabila tidak ada tanda pneumonia atau
penyakit sangat berat.
b. Umur < 2 bulan
1) Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat, apabila gejala :
a) Tidak mau minum atau memuntahkan semua
b) Riwayat kejang
c) Bergerak jika hanya dirangsang
d) Napas cepat ( ≥ 60 kali / menit )
e) Napas lambat ( < 30 kali / menit )
f) Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat
g) Merintih
h) Demam ≥
i) Hipotermia berat <
j) Nanah yang banyak di mata
k) Pusar kemerahan maluas ke dinding perut
2) Infeksi bakteri lokal, apabila gejala :
a) Pustul kulit
b) Mata bernanah
c) Pusar kemerahan atau bernanah
3) Mungkin bukan infeksi, apabila tidak terdapat salah satu tanda di atas.

4. Etiologi
Pada umumnya tubuh terserang Bronchopneumonia karena disebabkan oleh
penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme
patogen. Penyebab Bronchopneumonia yang biasa di temukan adalah :
a. Bakteri : Diplococus pneumonia, Pneumococus, Stretococus,
Hemoliticus Aureus, Haemophilus influenza, Basilus Frienlander (
Klebsial Pneumonia), Mycobakterium Tuberculosis.
b. Virus : Respiratory syntical virus, virus influenza, virus
sitomegalik.
 11

c. Jamur : Citoplasma Capsulatum, Criptococus Nepromas,

Blastomices Dermatides, Aspergillus Sp, Candida Albicans, Mycoplasma
Pneumonia, Aspirasi benda asing.

Dalam keadan normal, paru-paru dilindungi terhadap infeksi oleh berbagai

mekanisme. Infeksi paru-paru bisa terjadi bila satu atau lebih dari
mekanisme pertahanan terganggu oleh organisme secara aspirasi atau
melalui penyebaran hematogen. Aspirasi adalah cara yang lebih sering
terjadi.

Virus bisa meyebabkan infeksi primer atau komplikasi dari suatu penyakit,
seperti mobili atau vericella. Virus tidak hanya merusak sel epitel bersilia
tetapi merusak sel goblet dan kelenjar mukus pada bronkus sehingga
merusak clearance mukosilia. Apabila kuman patogen mencapai bronkoli
terminalis, cairan edema masuk ke dalam alveoli, diikuti oleh leukosit
dalam jumlah banyak, kemudian makrofag akan membersihkan debris sel
dan bakteri. Proses ini bisa meluas lebih jauh lagi ke segala atau lobus yang
sama, atau mungkin ke bagian lain dari paru-paru melalu cairan bronkial
yang terinfeksi. Malalui saluran limfe paru, bakteri dapat mencapai aliran
darah atau pluro viscelaris. Karena jaringan paru mengalami konsilidasi,
maka kapasitas vital dan comlience paru menurun, serta aliran darah yang
mengalami konsilidasi menimbulkan pirau / shunt kanan ke kiri dengan
ventilasi perfusi yang mismacth, sehingga berakibat pada hipoksia. Kerja
jantung mungkin meningkat oleh karena saturasi oksigen yang menurun dan
hiperkapnu. Pada keadaan yang berat, bisa terjadi gagal napas
(Wijayaningsih, 2013).

5. Faktor Lain yang Mempengaruhi Timbulnya Bronchopneumonia

Menurut Wijayaningsih (2013), ada faktor lain yang dapat menyebabkan
Bronchopneumonia :
a. Faktor predisposisi
1) Usia/umur
- Genetic.
 12

2) Faktor pencetus
- Gizi buruk/kurang
- Berat badan lahir rendah (BBLR)
- Tidak mendapatkan ASI yang memadai.
- Imunisasi yang tiak lengkap
- Polusi udara
- Kepadatan tempat tinggal

6. Patofisiologi
Bronchopneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan
oleh virus penyebab Bronchopneumonia yang masuk ke saluran pernafasan
sehingga terjadi peradangan broncus dan alveolus dan jaringan sekitarnya.
Inflamasi pada bronkus ditandai adanya penumpukan sekret, sehingga
terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Setelah itu
mikroganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang
meliputi empat stadium, yaitu :
a. Stadium I (4-12 jam pertama / kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan pemulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkatan aliran darh dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi.
Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan
dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan.
Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin.
Degranulasi bekerja sama dengan histamin dan prostaglandiin untuk
melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas
kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke
dalam ruang intertisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema
antar kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus di tempuh
oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah
paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi
oksigen hemoglobin.
 13

b. Stadium II / hepatisasi (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai
bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh
karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit, dan cairan, sehingga
warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada
stadium ini udara akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat
singkat, yaitu selam 48 jam.
c. Stadium III / hepatisasi keabu (3-8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-
sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus
masih teteap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah
menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
d. Stadium IV / resolusi (7-1 hari)
Disebut juga stadiu resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisi-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsropsi
oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.
Inflamasi pada bronkus dii tandai adanya penumpukan sekret, sehingga
terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Bila
penyebaran kuman sudah mencapai alveoluss maka komplikasi yang
terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelaktasis. Kolaps
alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan nafas, sesak nafas, dan
nafas rochi. Fibrosis bisa menyebakan penurunan fungsi paru dan
penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi.
Enfisema (tertimbunya cairan atau pus dalam rongga paru) adalah tindak
lanjut dari frekuensi nafas, hipoksemia, asidosis respiratori, pada klien
terjadi sianosis, dispnea dan kelelahan yang akan mengakibatkan
terjadinya gagal nafas (Wijayaningsih, 2013).
 14

7. WOC
Virus, Jamur, Bakteri masuk
melalui saluran nafas atas

Terjadi invasi saluran nafas atas

Kuman berlebih di Bakteri masuk ke saluran Infeksi saluran

bronkus cerna melalui sistem nafas bawah
pernapasan

Proses peradangan Infeksi saluran Dilatasi pembuluh Peradangan

cerna darah

Batuk berdahak Peningkatan

Peningkatan Eksudat masuk suhu tubuh
flora normal di alveoli
Akumulasi sekret di usus
bronkus Hipertermi
Gangguan difusi
Peristaltic dalam plasma
usus Gangguan
Bersihan Jalan Mucus di meningkat Pertukaran Gas
Nafas Tidak bronkus
Efektif meningkat
malabsropsi
Suplai O2 dalam darah
menurun. Gejala : sianosis,
anoereksia Frekuensi BAB > nafas cuping hidung,
3x/hari,struktur retraksi dinding dada
encer
Intake menurun
Pe
Hipoksia
Gangguan kesadaran
Nutrisi Kurang
Keseimbangan
Dari Kebutuhan
Cairan Tubuh
Tubuh
hiperventilasi Intolerasi
Aktifitas

dipsnea

Gangguan pola Retraksi

nafas dinding dada,
Sumber : Wijayaningsih, 2013 nafas cuping
Skema: 2.1 WOC hidung
 15

8. Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologi

Menurut Wijayaningsih (2013), perubahan respon tubuh yang di alami
sepertii :
a. Sistem pernafasan
Terdapatnya bakteri yang menyebabkan peradangan pada bronkus yang
mengakibatkan penumpukan sekret yang menghambat jalan nafas.
Tanda dan gejala yang timbul Pernafasan cepat dan dangkal, bunyi
pernafasan cuping hidung, terdapatnya bunyi nafas tambahan pada paru
yaitu ronchi, weezing.
b. Sistem pencernaan
Terdapat mual dan muntah disertai diare yang mengakibatkan
kekurangan cairan yang hebat.
c. Sistem saraf pusat
Terjadinya penurunan suplai O2 dalam darah ke otak yang di tandai
dengan sianosis, nafas cuping hidung, retraksi dinding dada, yang
menyebabkan terjadinya hipoksia serta mengalami penurunan
kesadaran.
d. Sistem termoregulasi
Bakteri yang telah menyebar dan menyebab peradangan menginfeksi
sistem kekebalan tubuh, sehingga terjadinya peningkatan suhu tubuh
yang tinggi ( yang akan menyebabkan kejang.

9. Komplikasi
Menurut Sowden & Betz (2013), Bronchopneumonia dapat mengakibatkan
penyakit lain, yaitu :
a. Atelaktasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau
kolaps paru merupakan akibat kurang mobilisasi atau refleks batuk
hilang.
b. Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam
rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
c. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang
meradang
d. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
 16

e. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

10. Penatalaksanaan
a. Farmakologi
Penatalaksanaan menurut MTBS (2011) yaitu :
1) Pemberian antibiotik
Tabel : 2.1
Pemberian Antibiotik Berdasarkan Umur, Untuk Semua Klasifikasi yang
Membutuhkan Antibiotik yang Sesuai

KOTRIMOKSAZOL
UMUR 2X sehari selama 3 hari untuk pneumonia
atau
BERAT BADAN TAB ANAK SIRUP per 5 ml
(20 mg Tmp + 200 mg Smz) (40 mg Tmp + 200 mg Smz)
2.5 ml
2 bln-<4 bln (4-6 kg) 1
(1/2 sendok takar)
4 bln - <12 bln 5 ml
2
(6 -< 10 kg) (1 sendok takar)
12 bln - <5 tahun 7.5 ml
2½
(10 -<16 kg) (1 ½ sendok takar)
3 tahun - <5 tahun 10 ml
3
(16 – 19 kg) (2 sendok takar)

Tabel : 2.2
Untuk Anak yang Harus Segera Dirujuk Tetapi Tidak Dapat Menelan Obat
Oral, Segera Diberikan Antibiotik 1x Dalam Dosis Melalui Intravena

AMPISILIN
UMUR Dosis : 50 mg per kg BB GENTAMISIN
Atau Tambahkan 4,0 ml aquadest dalam 1 vial Dosis : 7,5 per kg BB
BERAT BADAN 1000 mg sehingga menjadi 1000 mg / 5 ml sediaan 80 mg / 2 ml
atau 200 mg/ml
2 bulan - < 4 bulan
1.25 ml = 250 mg 1 ml = 40 mg
(4 - < 6 kg)
4 bulan - < 9 bulan
1.75 ml = 350 mg 1.25 ml = 50 mg
(6 - < 8 kg)
9 bulan - <12 bulan
2.25 ml = 450 mg 1.75 ml = 70 mg
(8 - < 10 kg)
12 bulan - <3 tahun
3 ml = 600 mg 2.5 ml = 100 mg
(10 - < 14 kg)
 17

3 tahun - < 5 tahun

3.75 ml = 750 mg 3 ml = 120 mg
(14 -19 kg)

Tabel : 2.3
Pemberian Obat Antipiretika
Pemberian Paracetamol Untuk Demam Tinggi ≥ C

PARACETAMOL

UMUR atau BERAT TABLET TABLET

SIRUP 120 mg/ 5 ml
BADAN 500 mg 100 mg
2 bulan - <6 bulan 2.5 ml
½ 1/2
(4 - <7 kg) ( ½ sendok takar)
6 bulan - < 3 tahun
¼ 1 5 ml ( 1 sendok takar)
(7 – < 14 kg)
3 tahun - < 5 tahun 7.5 ml
½ 2
(14 - < 19 kg) ( 1 ½ sendok takar)

2) Terapi O2
Pemberian O2 2 - 3 liter / menit dengan nasal kanul
3) Terapi cairan
Pemberian cairan IVFD dekstore 5 % ½ NaCL 0,225% 350cc / 24
jam
b. Non farmakologi
1) Pasien Istirahat total
2) Posisi pasien semifowler / ekstensikan kepala
3) Bila terdapat obstruksi jalan nafas, dan lendir serta ada febris,
diberikan broncodilator
4) Terapi modalitas pernafasan (vibrasi, claping, nafas dalam dan batuk
efektif ).
5) Banyak minum air putih hangat
6) Suction bila ada sumbatan jalan nafas
7) Kompres hangat jika demam
8) Diit pasien jenis ML ( makan lunak )
 18

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kasus Bronchopneumonia

1. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan kasus Bronchopneumonia :
a. Identitas, seperti: nama, tempat tanggal lahir/umur, Bronchopneumonia
sering terjadi pada bayi dan anak. Kasus terbanyak terjadi pada anak
berusia di bawah 3 tahun dan kematian terbanyak terjadi pada bayi yang
berusia kurang dari 2 bulan.
b. Keluhan Utama
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Bronchopneumonia Virus
Biasanya didahului oleh gejala-gejala infeksi saluran napas,
termasuk rinitis dan batuk, serta suhu badan lebih rendah dari
pada pneumonia bakteri. Bronchopneumonia virus tidak dapat
dibedakan dengan Bronchopneumonia bakteri dan mukuplasma.
b) Bronchopneumonia Stafilokokus (bakteri)
Biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas
atau bawah dalam beberapa hari hingga 1 minggu, kondisi suhu
tinggi, batuk dan mengalami kesulitan pernapasan.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu:

Biasanya anak sering menderita penyakit saluran pernapasan bagian
atas. Riwayat penyakit campak / fertusis (pada Bronchopneumonia).

3) Riwayat pertumbuhan
Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan
karena keletihan selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori
sebagai akibat dari kondisi penyakit.

4) Riwayat psikososial dan perkembangan

Kelainan Bronchopneumonia juga dapat membuat anak mengalami
gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan, hal ini disebabkan
oleh adanya ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat
 19

jaringan, sehingga anak perlu mendapatkan stimulasi pertumbuhan

dan perkembangan yang cukup.

5) Riwayat Imunisasi
Biasanya pasien belum mendapatkan imunisasi yang lengkap seperti
DPT-HB-Hib 2.

c. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala-leher
Pada umumnya tidak ada kelainan pada kepala, kadang ditemukan
pembesaran Kelenjer getah bening.
b. Mata
Biasanya pada pasien dengan Bronchopneumonia mengalami anemis
konjungtiva.
c. Hidung
Pada pemeriksaan hidung secara umum ada tampak mengalami nafas
pendek, dalam, dan terjadi cupping hidung.
d. Mulut
Biasanya pada wajah klien Brochopneumonia terlihat sianosis
terutama pada bibir.
e. Thorax
Biasanya pada anak dengan diagnosa medis Bronchopneumonia,
hasil inspeksi tampak retraksi dinding dada dan pernafasan yang
pendek dan dalam, palpasi terdapatnya nyeri tekan, perkusi terdengar
sonor, auskultasi akan terdengar suara tambahan pada paru yaitu
ronchi,weezing dan stridor. Pada neonatus, bayi akan terdengar suara
nafas grunting (mendesah) yang lemah, bahkan takipneu.
f. Abdomen
Biasanya ditemukan adanya peningkatan peristaltik usus.
g. Kulit
Biasanya pada klien yang kekurangan O2 kulit akan tampak pucat
atau sianosis, kulit teraba panas dan tampak memerah.
 20

h. Ekstremitas
Biasanya pada ekstremitas akral teraba dingin bahkan bahkan crt > 2
detik karena kurangnya suplai oksigen ke Perifer, ujung-ujung kuku
sianosis.

d. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik Menurut Manurung dkk (2013), yaitu :
1) Pemeriksaan Radiologi
a) Biasanya pada rontgen thoraks ditemukan beberapa lobus
berbercak-bercak infiltrasi
b) Bronkoskopi digunakan untuk melihat dan memanipulasi cabang-
cabang utama dari arbor trakeobronkial. Jaringan yang diambil
untuk pemeriksaan diagnostik , secara terapeutik digunakan untuk
mengidentifiksi dan mengangkat benda asing
2) Hematologi
a) Darah lengkap
(1) Hemoglobin pada pasien bronchopneumonia biasanya tidak
mengalami gangguan. Pada bayi baru lahir normalnya 17-12
gram/dl, Umur 1 minggu normalnya 15-20 gram/dl, Umur 1
bulan normalnya11-15 gram/dl, dan pada Anak-anak
normalnya 11-13 gram/dl
(2) Hematokrit pada pasien bronchopneumonia biasanya tidak
mengalami gangguan. Pada Laki-laki normalnya 40,7% -
50,3%, dan pada Perempuan normalnya 36,1% - 44,3%
(3) Leukosit pada pasien bronchopneumoia biasanya mengalami
peningkatan, kecuali apabila pasien mengalami
imunodefisiensi Nilai normlanya 5 .– 10 rb /
(4) Trombosit biasanya ditemukan dalam keadaan normal yaitu
150 – 400 rb
(5) Eritrosit biasanya tidak mengalami gangguan dengan nilai
normal Laki – laki 4,7- 6,7 juta dan pada Perempuan 4,2– 5,4
juta
 21

(6) Laju endap darah ( LED ) biasanya mengalami peningkatan

normal nya pada laki-laki 0 – 10 mm perempuan 0 -15 mm
b) Analisa Gas Darah (AGD)
Biasanya pada pemeriksaan AGD pada pasien bronchopneumonia
ditemukan adanya kelainan. Pada nilai pH rendah normalnya7,38-
7,42, Bikarbonat (HCO3) akan mengalami peningkatan kecuali
ada kelainan metabolik normalnya 22-28 m/l, Tekanan parsial
oksigen akan mengalami penurunan nilai normalnya 75-100 mm
Hg, Tekanan (pCO2) akan mengalami peningkatan nilai
normalnya 38-42 mmHg, dan pada saturasi oksigen akan
mengalami penurunan nilai normalnya 94-100 %.
c) Kultur darah
Biasanya ditemukan bakteri yang menginfeksi dalam darah, yang
mengakibatkan sistem imun menjadi rendah.
d) Kultur sputum
Pemeriksaan sputum biasanya di temukan adanya bakteri
pneumonia dan juga bisa bakteri lain yang dapat merusak paru.

2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan NANDA 2015-2017, diagnosa keperawatan yang mungkin
muncul :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi lendir di jalan nafas,
inflamasi trakeabronkial, nyeri pleuritik, penurunan energi, kelemahan.
b. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi, kerusakan neurologis
c. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi
d. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, kelemahan umum, batuk berlebihan dan dipsnea.
e. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d peningkatan evaporasi
tubuh, kurangnya intake cairan.
f. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, mual
dan muntah.
g. Hipertermi b/d proses infeksi
 22

3. Intervensi Keperawatan

Tabel : 2.4
Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan a. Respiratory Airway Suction
Bersihan Jalan Nafas Status 1) Pastikan kebutuhan
Ventilation oral suctioning
Batasan karakterstik : 2) Auskultasi suara
1) Suara nafas Kriteria hasil : nafas sebelum dan
tambahan 1) Frekuensi sesudah suctioning
2) Perubahan pernafasan dalam 3) Informasikan pada
frekuensi napas batas normal (40- klien dan keluarga
3) Sianosis 50x/menit) tentang suctioning
4) Penurunan bunyi 2) Irama pernafasan 4) Monitor status
nafas 3) Kedalaman oksigen pasien
5) Sputum dalam inpirasi 5) Berikan oksigen
jumlah yang 4) Tidak ada suara dengan
berlebih nafas tambahan menggunakan
6) Gelisah 5) Pernafasan nasal untuk
cuping hidung memfasilitasi
Faktor yang tidak ada suction nasotrakeal
berhubungan dengan : 6) Tidak ada
obstruksi jalan nafas penggunaan otot Airway Management
1) Spasme jalan bantu nafas 1) Buka jalan nafas
nafas 7) Akumulasi 2) Posisikan pasien
2) Mukus dalam sputum umtuk
jumlah memaksimalkan
berlebihan a. Respiratory Status ventilasi
3) Sekresi dalam Airway Patency 3) Identifikasi pasien
bronki perlunya
4) Benda asing di Kriteria hasil : pemasangan alat
jalan nafas 1) Respiratory rate jalan nafas
dalam rentang 4) Lakukan fisioterapi
normal dada bila perlu
2) Pasien tidak 5) Auskultasi suara
cemas nafas, catat adanya
3) Menunjukkan suara tambahan
jalan nafas yang 6) Monitor status
paten respirasi dan O2

Cough Enhancement
1) Bantu pasien untuk
posisi duduk
 23

2) Dorong pasien
untuk melakukan
latihan nafas dalam
3) Dorong pasien
untuk tarik nafas
dalam selama 2
detik dan
batukkan, lakukan
2 atau 3 kali
berturut-turut

Vital Sign Monitoring

1) Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2) Catat adanya
fluktasi tekanan
darah
3) Monitor vital sign
saat pasien
berbaring, duduk
atau berdiri
4) Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama dan setelah
aktifitas
5) Monitor kualitas
nadi
6) Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
7) Monitor suara
paru
8) Monitor pola
pernafasan
abnormal
9) Monitor suhu, dan
kelembapan kulit
10) Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

2 Ketidakefektifan Pola a. Status Manajemen Jalan

Nafas Pernafasan Nafas
1) Posisikan pasien
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : untuk
1) Perubahan kedalaman 1) Frekuensi memaksimalkan
 24

pernafasan pernafasan ventilasi

2) Bradipnea normal (40- 2) Lakukan
3) Penurunan tekanan 50x/menit) fisioterapy dada
inspirasi 2) Irama pernafasan jika perlu
4) Penurunan tekanan normal 3) Motivasi pasien
ekspirasi 3) Kedalaman untuk bernafas
5) Penurunan kapsitas inspirasi pelan, dalam,
vital 4) Suara auskultasi berputar, dan batuk
6) Dipsnea pernafasan 4) Gunakan teknik
7) Pernafasan cuping normal yang
hidung 5) Kepatenan jalan menyenangkan
8) Penggunaan otot nafas untuk memotivasi
aksesoris untuk 6) Volume tidal bernafas dalam
bernafas 7) Kapasitas vital kepada anak-anak
8) Penggunaan otot 5) Auskultasi suara
Faktor yang bantu nafas tidak nafas, catat area
berhubungan ada yang ventilasinya
1) Hiperventilasi 9) Retraksi dinding menurun atau tidak
2) Kerusakan neurologis dada tidak ada adanya suara nafas
3) Keletihan otot 10) Sianosis tidak ada tambahan
pernafasan 11) Suara nafas
tambahan tidak Terapi Oksigen
ada 1) Pertahankan
kepatenan jalan
b. Status nafas
Pernafasan : 2) Monitor aliran
Kepatenan oksigen
Jalan Nafas 3) Monitor efektifitas
terapi oksigen
Kriteria hasil : 4) Amati tanda-tanda
1) Frekuensi adanya
pernafasan hipoventilasi
normal (40- oksigen
50x/nmenit) 5) Sediakan oksigen
2) Irama pernafasan ketika pasien
3) Suara nafas dibawah /
tambahan dipidahkan
4) Pernafasan
cuping hidung Monitor Pernafasan
5) Dipsnea saat 1) Monitor kecepatan,
istirahat irama, kedalaman
6) Batuk dan kesulitan
7) Akumulasi bernafas
sputum 2) Catat pergerakan
dinding dada dan
pengunaan otot
bantu
3) Monitor suara
 25

nafas tambahan
seperti ngorok
4) Monitor pola nafas
5) Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
6) Auskultasi suara
nafas tambahan

3 Gangguan Pertukaran a. Status Monitor Vital Sign

Gas Pernafasan : 1) Memonitor
Pertukaran Gas tekanan darah,
Batasan karakteristik : nadi, suhu, dan
1) pH darah arteri Kriteria hasil: status pernafasan
abnormal 1) Tekanan parsial 2) Memonitor
2) pernafasan oksigen dalam Denyut jantung
abnormal ( mis, darah arteri (po2) 3) Memonitor suara
kecepatan, irama, 2) Tekanan parsial paru-paru
kedalaman) oksigen dalam 4) Memonitor warna
3) warna kulit darah arteri kulit
abnormal ( pucat (pco2) 5) Menilai
) 3) Saturasi oksigen Cavilarevil
4) sianosis 4) Keseimbangan
5) nafas cuping ventilasi perfusi Monitor Pernafasan
hidung 5) Dyspnea pada 1) Memonitor
saat istirahat tingkat, irama,
Faktor yang 6) Sianosis kedalaman, dan
berhubungan : respirasi
1) perubahan 2) Memonitor
membran gerakan dada
alveolar –kapiler 3) Monitor bunyi
2) ventilasi pervusi pernafasan
4) Auskultasi bunyi
paru
5) Memonitor
dyspnea dan hal
yang
meningkatkan dan
memperburuk
kondisi

Terapi Oksigen
1) Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
2) Monitor aliran
oksigen
3) Amati tanda-tanda
 26

hipoventilasi
induksi oksigen

4 Intoleransi Aktifitas a. Toleransi Terapi Aktifitas

Aktifitas 1) Bantu klien
Faktor yang mengidentifikasi
berhubungan dengan : Kriteria hasil : aktivitas yang
1) Masalah sirkulasi 1) Saturasi oksigen mampu dilakukan
2) Masalah dengan aktivitas 2) Bantu klien untuk
pernapasan 2) Denyut nadi memilih aktivitas
dengan aktivitas yang sesuai dengan
3) Tingkat kemampuan fisik,
pernapasan psikologi, dan
dengan aktivitas sosial
4) Warna kulit 3) Bantu untuk
5) Kecepatan mengidentifikasi
berjalan kaki dan mendapatkan
sumber yang
2) Tingkat diperlukan untuk
kelelahan aktivitas yang
diinginkan
Kriteia hasil: 4) Bantu untuk
1) Tingkat mengidentifikasi
kelelahan aktivitas yang
2) Gangguan disukai
konsentrasi 5) Bantu pasien atau
menurun keluarga untuk
3) Tingkat stres mengidentifikasi
4) Kualitas tidur kekurangan dalam
5) Saturasi oksigen beraktivitas
6) Kualitas istirahat 6) Bantu pasien untuk
mengembangkan
3) Tanda–tanda motivasi diri dan
vital penguatan
7) Monitor respon
Kriteria hasil: fisik, emosi, sosial,
1) Denyut jantung dan spiritual.
apikal
2) Denyut nadi Monitor Tanda-
radial tanda Vital
3) Tingkat 1) Monitor tekanan
pernapasan darah, nadi, suhu,
4) Irama pernapasan dan pernafasan
5) Tekanan nadi 2) Monitor dan
6) Kedalaman laporkan tanda dan
inspirasi gejala hipotermia
dan hipertermia
3) Monitor
 27

keberadaan dan
kualitas nadi
4) Monitor irama dan
laju pernafasan
5) Monitor suara paru
6) Monitor warna
kulit, suhu, dan
kelembapan

Manajemen Energi:
Terapi Oksigen
1) Pertahan kan
kepatenan jalan
nafas
2) Berikan oksigen
tambahan seperti
yang diperintahkan
3) Monitor aliran
oksigen
4) Amati tanda-tanda
hipoventilasi
induksi oksigen
5) Sediakan oksigen
ketika pasien
dibawa /
dipindahkan
6) monitor efektifitas
terapi oksigen

5 Kekurangan Volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan

Cairan Cairan 1) Timbang BB
pasien setiap hari
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : dan monitor status
1) Haus 1) Tekanan darah pasien
2) Kelemahan 2) Keseimbangan 2) Jaga intake output
3) Kulit kering intake output 3) Monitor status
4) Membtan mukosa dalam 24 jam dehidrasi
kering’ 3) Berat badan stabil 4) Monitor hasil
5) Peningkatan 4) Turgor kulit laboratorium yang
frekuensi nadi 5) Kelembaban relevan dengan
6) Peningkatan membran mukosa retensi cairan
hematokrit 6) Serum elektrolit 5) Monitor status
7) Peningkatan 7) Hematokrit hemodinamik
konsentrasi urine 8) Edema perifer 6) Monitor tanda-
8) Peningkatan suhu 9) Bola mata cekung tanda vital
tubuh dan lembek 7) Berikan terapi IV
9) Penurunan berat 10) Kehausan (intra vena) seperti
 28

badan tiba-tiba 11) Pusing yang ditentukan

10) Penurunan haluan 8) Berikan cairan
urine dengan tepat
11) Penurunan b. Dehidrasi 9) Tingkatkan
pengisian vena asupan oral
12) Penurunan Kriteria hasil : 10) Dukungan pasien
tekanan darah 1) Warna urine dan keluarga
13) Penurunan turgor keruh untuk membantu
kulit 2) Fontanela dalam pemberian
cekung makan dengan
Faktor yang 3) Nadi cepat dan baik
berhubungan lambat 11) Berikan produk-
1) Kegagalan 4) Penigkatan BUN produk darah
mekanisme (blood urea
regulasi Nitrogen) Manajemen
2) Kehilangan 5) Penigkatan suhu Elektrolit
cairan aktif tubuh 1) Monitor nilai
serum elektrolit
abnormal
2) Monitor
manifestasi
3) Ketidakseimbanga
n elektrolit
4) Berikan cairan
sesuai resep, jika
diperlukan
5) Ambil spesimen
sesuai order untuk
dapat malakukan
sesuai analisis
level elektrolit
(ABG, urine, dan
level serum)
dengan tepat
6) Konsultasikan
dengan dokter jika
tanda – tanda dan
gejala
ketidakseimbanga
n cairan
dan/elektrolit
menetap atau
memburuk
7) Monitor respon
pasien terhadap
terapi elektrolit
yang diberikan
 29

Monitor Tanda-
tanda Vital
1) Monitor tekanan
darah, nadi, suhu
dan pernafasan
2) Monitor dan
laporkan tanda dan
gejala hipotermia
dan hipertermia
3) Monitor
keberadaan dan
kualitas nadi
4) Monitor irama
dan laju
pernafasan
5) Monitor suara
paru
6) Monitor warna
kulit, suhu, dan
kelembapan

6 Ketidak Seimbangan a. Status Nutrisi Manajemen Berat

Nutrisi : Kurang Dari Badan
Kebutuhan Tubuh Kriteria hasil: 1) Diskusikan
1) Status nutrisi bersama pasien
Batasan karakteristik : 2) Asupan gizi dan keluarga
1) Diare 3) Asupan makanan mengenai
2) Bising usus 4) Asupan cairan hubungan antara
hiperaktif 5) Energi intake makanan,
3) Membran mukosa 6) Berat badan latihan, pening
pucat katan BB dan
4) Tonus otot b. Appetite penurunan BB
menurun 2) Diskusikan
5) Kelemahan otot Kriteia hasil: bersama pasien
menelan 1) Keinginan untuk mengenai kondisi
makan medis yang dapat
Faktor yang 2) energi untuk mempengaruhi BB
berhubungan : makan 3) Diskusikan
1) Faktor biologis 3) Asupan makanan bersama pasien
2) Ketidak asupan gizi mengenai
mampuan 4) Asupan cairan kebiasaan, gaya
mengabsropsi 5) Stimulus untuk hidup dan factor
nutrien makan herediter yang
3) Ketidak dapat
mampuan mempengaruhi BB
mencerna 4) Diskusikan
makanan bersama pasien
4) Ketidak mengenai risiko
 30

mampuan yang berhubungan

menelan dengan BB
makanan berlebih dan
penurunan BB
5) Dorong pasien
untuk merubah
kebiasaan makan
6) Perkirakan BB
badan ideal pasien

Manajemen Nutrisi
1) Kaji adanya alergi
makanan
2) Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3) Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake Fe
4) Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
protein dan
vitamin C
5) Berikan substansi
gula
6) Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
7) Berikan makanan
yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8) Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
9) Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi kepada
keluarga
 31

Monitor Nutrisi
1) Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
2) Monitor turgor
kulit dan modalitas
3) Identifikasi
abnormalitas kulit
4) Minitor adanya
mual muntah
5) Identifikasi
perubahan nafsu
makan dan
aktifitas akhir-
akhir ini

7 Hipertermi a. Termoregulasi Perawatan Demam

1) Pantau suhu dan
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : tanda vital lainnya
1) Kulit kemerahan 1) Berkeringat saat 2) Monitor warna
2) Peningkatan suhu panas kulit
tubuh perkisaran 2) Tingkat 3) Monitor asupan
diatas normal pernafasan dan keluaran,
3) Kejang 3) Peningkatan suhu sadari perubahan
4) Kulit terasa kulit kehilangan cairan
hangat 4) Hipertermia yang tak dirasakan
5) Sakit kepala 4) Beri obat atau
Faktor yang 6) Dehidrasi cairan IV
berhubungan : 5) Tutup pasien
1) Pemajanan c. Status dengan selimut
lingkungan yang Neurologis atau pakaian
panas ringan
2) Penyakit Kriteria hasil : 6) Dorong konsumsi
3) Peningkatan laju 1) Kesadaran cairan
metabolisme 2) Pola bernafas 7) Fasilitasi istirahat,
3) Pola istirahat dan terapkan
tudur pembatasan
4) Laju pernafasan aktifitas jika
5) Hipertermia diperlukan
6) Aktivitas kejang 8) Berikan oksigen
yang sesuai
b. Tanda Tanda 9) Tingkatkan
Vital sirkulasi udara
10) Mandikan
Kriteria hasil : pasien dengan
1) Suhu tubuh spons hangat
2) Tingkat dengan hati-hati
 32

pernafasan Pengaturan Suhu

3) Irama pernafasan 1) Monitor suhu
4) Tekanan nadi paling tidak setiap
5) Kedalaman 2 jam sesuia
inspirasi kebutuhan
2) Monitor dan
laporkan adanya
tanda gejala
hipotermia dan
hipertermia
3) Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
adekuat
4) Berikan
pengobatan
antipiuretik sesuai
kebutuhan

Manajemen
Pengobatan
1) Tentukan obat apa
yang diperlukan,
dan kelola
menurut resep
dan/atau protokol
2) Monitor
efektifitas cara
pemberian obat
yang sesuai

Sumber : Nursing Outcomes Clasification, 2016, Nursing Interventions Classifications,

2016
 33

BAB III
METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian dengan desain studi
kasus yang di jabarkan secara deskriptif. Metode penelitian ini dilakukan
dengan tujuan untuk membuat gambaran atau deskriptif tentang keadaan
secara objektif. Penelitian ini di arahkan unutk mendeskripsikan atau
menggambarkan bagaimana penerapan asuhan keperawatan pada anak
dengan kasus Bronchopneumonia di Ruang High Care Unit (HCU) Anak
RSUP Dr. M. Djamil Padang Pada tahun 2017.

B. Tempat dan Waktu Peenelitian

Waktu penelitian dimulai dari bulan Januari sampai dengan Juni 2017.
Penelitian dilakukan di Ruang High Care Unit (HCU) Anak RSUP Dr. M.
Djamil Padang pada Tahun 2017. Pengambilan data pada Partisipan I dan II
dilakukan pada 27-31 Mei 2017.

C. Populasi dan Sampel

Populasi merupakan seluruh subjek atau objek dengan karakteristik tertentu
yang akan diteliti (Hidayat, 2012). Bukan hanya subjek atau objek yang
dipelajari saja tetapi seluruh karakteristik atau sifat yang dimiliki oleh
subjek atau objek tersebut. Pada penelitian ini populasi yang digunakan
adalah semua pasien anak yang mengalami Bronchopneumonia di Ruang
HCU Anak RSUP. Dr. M.Djamil Padang.

Sampel merupakan bagian populasi yang akan diteliti atau sebagian jumlah
dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi. Dalam penelitian
keperawatan, kriteria sampel meliputi kriteria ekslusi, dimana kriteria itu
menentukan dapat dan tidaknya smapel tersebut digunakan. Pada penelitian
ini sampel diambil sebanyak 2 orang anak secara purposive sampling, yaitu
pengambilan sampel dengan berdasarkan pada tujuan dari peneliti dengan
kriteria sebagai berikut :
1. Kriteria insklusi
 34

a) Pasien dan orang tua bersedia menjadi responden

2. Kriteria ekslusi
a) Pasien pulang dalam hari rawatan kurang dari lima hari
b) Pasien bronchopneumonia yang mengalami perubahan kondisi
(penurunan kesadaran)

D. Istrumen Pengumpulan Data

Alat dan instrumen yang dibutuhkan dalam penelitian adalah format asuhan
keperawatan (pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi),
alat perlindungan diri (Handscoon dan masker), alat pemeriksaan fisik
(Tensi meter, Termometer, stetoskop, timbangan, arloji dengan detik dan
penlight).
1. Format pengkajian keperawatan terdiri dari: identitas pasien, identifikasi
penanggung jawab, riwayat kesehatan, kebutuhan dasar, pemeriksaan
fisik, data psikologis, data ekonomi sosial, data spritual, lingkungan
tempat tinggal, pemeriksaan laboratorium dan program pengobatan.
2. Format analisa data terdiri: nama pasien, nomor rekam medik, data,
masalh dan etiologi.
3. Format diagnosa keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor rekam
medik, diagnosa keperawatan, tanggal dan paraf ditemukannya masalah,
serta tanggal dan paraf dipecahkan masalah.
4. Format intervensi asuhan keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor
rekam medik, diagnosa keperawatan, intervensi NOC dan NIC.
5. Format implementasi keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor
rekam medik, hari dan tanggal, diagnosa keperawatan, implementasi
keperawatan, dan paraf yang dilakukan implementasi keperawatan.
6. Format evaluasi keperawatan terdiri dari : nama pasien, nomor rekam
medik, hari dan tanggal, diagnosa keperawatan, evaluasi keperawatan,
dan paraf yang melakukan tindakan evaluasi keperawatan.
 35

E. Teknik Pengumpulan Data

1. Teknik wawancara
Wawancara pada penelitian kualitatif merupakan pembicaran yang
mempunyai tujuan dan didahului beberapa pertanyaan informan. Peneliti
melakukan wawancara mengeksplorasi perasaan, persepsi, dan pemikiran
partisipan.

Pada penelitian ini dilakukan wawancara kepada pasien dan keluarga.

Wawancara dilakukan untuk mendapatkan untuk mendapatkan data
tentang identitas pasien, riwayat kesehatan pasien (sekarang, dahulu dan
riwayat kesehatan keluarga) dan aktifitas sehari-hari pasien (Sugiyono,
2014).
2. Observasi
Observasi yang dilakukan peneliti terlibat berkaitan dengan keadaan fisik
pasien serta kegiatan sehari – hari pasien seperti pola makan, pola
aktifitas, dan lain-lain (Sugiyono, 2014).

Pada penelitian ini observasi dilakukan untuk pemeriksaan fisik pasien

yang dilakukan secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi melalui
tingkat kesadaran dan memonitor bagaimana perubahan kesehatan dari
pasien dan memonitor intake output / cairan yang keluar berlebihan,
suhu, dan frekuensi pernfasan.
3. Dokumentasi
Dokumen merupakan catatan perjalan penyakit pasien yang sudah berlalu
yang disusun berdasarkan perkembangan kondisi pasien. Dokumentasi
keperawatan berbentuk catatan perkembangan, hasil pemeriksaan
laboratorium dan hasil pemeriksaan pasien.

Dalam penelitian ini menggunakan dokumen dari rumah sakit untuk

menunjang penelitian yang akan dilakukan untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan darah lengkap seperti (Hb, trombosit, leukosit, eritrosit, dan
Ht), pemeriksaan elektrolit, hasil pemeriksaan kultur darah, sputum dan
pemeriksaan rontgen thorak.
 36

F. Jenis-Jenis Data
a. Data Primer
Data primer adalah data yang dikumpulkan langsung dari pasien seperti
pengkajian kepada pasien meliputi: Identitas pasien, riwayat kesehatan
pasien, pola aktifitas sehari-hari dirumah, dan pemeriksaan fisik terhadap
pasien.
b. Data Sekunder
Pada penelitian ini, data sekunder langsung didapatkan dari keluarga,
rekam medis dan Ruang High Care Unit (HCU) Anak RSUP Dr. M.
Djamil Padang

G. Analisis
Analisis terhadap proses keperawatan yang dilakukan peneliti meliputi
pengkajian keperawatan, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi
keperawatan yang dibandingkan dengan teori. Pada penelitan yang akan
dilakukan setelah didapatkan data tentang pasien melelalui pengkajian
keperawatan, data akan dikelompokkan dalam bentuk data subjektif dan
objektif. Kemudian baru dirumuskan diagnosa keperawatan, disusun
rencana keperawatan, melakukan implementasi dan evaluasi keperawatan
berdasarkan NOC-NIC. Asuhan keperawatan dibuat dengan cara
mendeskripsikan kasus dan selanjutnya dibandingkan antara kasus 1 dan 2.
Kemudian kesenjangan-kesenjangan yang ditemukan dibandingkan dengan
teori yang telah ada sebelumnya.

.
 37

BAB IV

DESKRIPSI KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Deskrispi Kasus

An. G (partisipan 1) berumur 7 bulan An.G datang ke RSUP Dr. M.

Djamil Padang pada tanggal 25 Mei 2017 pukul 21.50 WIB rujukan dari
RS Ibnu Sina Padang. Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak sejak 1 minggu, demam
sejak 3 hari dan anak membiru sejak 3 bulan yang lalu, tidak nafsu
makan.. Pasien datang dengan tanda-tanda vital yaitu, HR: 132 x/i, RR: 52
x/i, dan suhu: 37 0C. Pasien di diagnosa dengan penyakit PJB dengan
bronkopneumonia.

An. F (partisipan 2) berumur 2 tahun datang ke RSUP Dr. M. Djmail

Padang pada tanggal 26 Mei 2017 pukul 15. 30 WIB rujukan dari RSUD
Rasyidin padang. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 jam
sebelum masuk Rumah Sakit , muntah-muntah sejak 4 jam yang lalu
sebelum masuk rumah sakit frekuensi 2x jumlah 3-4 sendok makan.
Demam sejak 1 hari yang lalu,batuk-batuk sejak 8 hari yang lalu dan nafsu
makan menurun. Pasien datang dalam kondisi tanda-tanda vital yaitu, HR :
132x/i, RR : 46x/i, dan suhu : C. Pasien di diagnosa dengan penyakit
bronkopneumonia.

PARTISIPAN 1
1. Hasil Pengkajian
An. G (partisipan 1) berumur 7
bulan An.G datang ke RSUP Dr. M.
Djamil Padang pada tanggal 25 Mei
2017 pukul 21.50 WIB rujukan dari
RS Ibnu Sina Padang. Pasien datang
dengan keluhan sesak napas sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit,
batuk berdahak sejak 1 minggu,
demam sejak 3 hari dan anak
membiru sejak 3 bulan yang lalu,
tidak nafsu makan.. Pasien datang
dengan tanda-tanda vital yaitu, HR:
132 x/i, RR: 52 x/i, dan suhu: 37 0C.
Pasien di diagnosa dengan penyakit
PJB dengan bronkopneumonia.
Pengkajian riwayat penyakit
sekarang pada tanggal 27 Mei 2017
pukul 09.00 WIB, Ny. T mengatakan
napas Anak tampak sesak, napas
sesak akan bertambah jika An.G
menangis, ibu mengatakan An.G
tampak membiru, dan badan teraba
panas.
Pada pengkajian riwayat kehamilan
dan kelahiran prenatal gestasi G1 P1
A0 H1, pemeriksaan kehamilan ke
bidan 2x dalam sebulan, tidak ada
imunisasi saat hamil, obat2 yang
digunakan vitamin dan tablet Fe.
Riwayat Intranatal Tanggal
persalinan 06 November 2016,
BBL/PBL 2,7 kg/49 cm, usia gestasi
saat lahir 9 bulan, tempat persalinan
38
PARTISIPAN 2
An. F (partisipan 2) berumur 2 tahun
datang ke RSUP Dr. M. Djmail
Padang pada tanggal 26 Mei 2017
pukul 15. 30 WIB rujukan dari
RSUD Rasyidin padang. Pasien
datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 4 jam sebelum masuk Rumah
Sakit , muntah-muntah sejak 4 jam
yang lalu sebelum masuk rumah
sakit frekuensi 2x jumlah 3-4 sendok
makan. Demam sejak 1 hari yang
lalu,batuk-batuk sejak 8 hari yang
lalu dan nafsu makan menurun.
Pasien datang dalam kondisi tanda-
tanda vital yaitu, HR : 132x/i, RR :
46x/i, dan suhu : C. Pasien di
diagnosa dengan PJB dan
Bronkopneumonia.
Pengkajian riwayat kesehatan
sekarang pada tanggal 27 Mei 2017
Pukul 10.30 WIB, Ny.N mengatakan
nafas Anak sesak, batuk-batuk
berdahak, nafsu makan menurun,
badan teraba panas.
Pada pengkajian riwayat kehamilan
dan kelahiran prenatal gestasi G1 P1
A0 H1, HPHT 3 Juni 2014,
pemeriksaan kehamilan 2x sebulan
ke bidan, imunisasi TT 2x, masalah
waktu kehamilan pada umur
kandungan 2 bulan ibu muntah-
muntah,tidak nafsu makan,badan
terasa lemah, dan pada saat umur
kehamilan 9 bulan ibu menderita

di RSUP Dr M Djamil padang,
penolong persalinan Dr.spesialis
kandungan, jenis persalinan cesar.
Riwayat Post natal (24 jam) Tidak
ada IMD, tidak ada kelainan
kongenital. Penyakit yang pernah
diderita Ny.T mengatakan An.G
telah memiliki kelainan penyakit
jantung bawaan sejak lahir namun
belum pernah dioperasi dan dirawat
selama 1 minggu lalu dipulangkan
karena tidak cukup biaya.
Pada pengkajian riwayat kesehatan
keluarga, Ny.T mengatakan tidak
ada anggota keluarga ysng lain yang
menderita penyakit yang sama
dengan An.G. riwayat imunisasi
An.G hanya mendapat imunisasi HB
0 saat lahir. Perkembangan An.G
saat ini bisa miring kiri dan kanan
serta berguling. Ny.T mengatakan
ventilasi rumah kurang dan sempit
dan sering tertutup.
39
vertigo. Riwayat intranatal Tanggal
persalinan 28 Mei 2015, BBL/PBL 3
kg/47cm, usia gestasi saat lahir 9
bulan 2 minggu, tempat persalinan
RS Bayangkyara, penolong
persalinan Dr. Spesialis Kandungan,
jenis persalinan sesar. Riwayat post
Natal (24 Jam) Awal lahir bayi
hanya diam dan setelah 5 menit baru
menangis, inisiasi menyusui dini
(IMD) tidak ada, kelainan kongenital
alat kelamin, platum cembung.
Penyakit yang pernah diderita anak
pernah menderita penyakit epilepsi,
cerebral palcy, small PDA, dan
Bronkopneumonia. Ny.N
mengatakan An.F sudah 7 kali
dirawat di rumah sakit dengan
diagnosa yang sama. Sebelumnya
pasien dirawat 7 bulan terakhir di
rumah sakit Rasidyn selama 1
minggu lalu pulang dengan
melanjutkan terapi antibiotik
dirumah.
Pada pengkajian riwayat kesehatan
keluarga, Ny.N mengatakan tidak
ada anggota keluarga yang pernah
menderita penyakit yang sama
dengan An.F. riwayat imunisasi
An.F hanya mendapat imunisasi HB
0 saat lahir. Pada usia 6 bulan miring
kiri miring kanan, dan sampai saat
usia saat ini An.F hanya bisa seperti
itu. Ny.N mengatakann vetilasi
rumah kurang, halaman perkarangan
tidak dekat jalan, wc ada, sumber air
minum air galon, tembat
pembuangan sampah di depan rumah
dan dibakar.

Data pemeriksaan fisik didapatkan
sebagai berikut : Keadaan umum
anak tampak gelisah kesadaran
Compos Mentis dengan GCS 15,
Tanda-tanda Vital HR : 124 x/i, RR
: 38 x/i, T : C. Posture : BB :
7 kg, PB/TB : 59 cm. Pada
pemeriksaan kepala normal. Mata
simetris kiri dan kanan, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik,
reflek pupil isokor, reflek kedip ada..
Hidung simetris, bersih, pernafasan
cuping hidung tidak ada, sinosis
tidak ada, terpasang oksigen binasal
3L/i. Mulut tampak bersih, mukosa
bibir basah. Pada pemeriksaan
telinga tidak terdapat infeksi, tidak
ada luka. Pemeriksaan thorax
didapatkan inspeksi tampak adanya
retraksi dinding dada, dada tidak
simetris saat bernafas, saat palapasi
fremitus kiri dan kanan tidak sama ,
perkusi terdengar bunyi
pekak/redup, auskultasi suara ronchi
tidak ada, suara weezhing tidak ada.
Pada pemeriksa jantung saat palpasi
ictus cordis teraba, perkusi terdengar
bunyi pekak, irama ireguler.
Abdomen tidak ada distensi, tidak
ada nyeri tekan, bising usus normal.
Kulit akral teraba dingin, tidak ada
udem, tidak ada lesi. Ekstremitas
Atas akral teraba dingin, crt < 2
dtk,tidak ada lesi. Ekstremitas
bawah akral teraba dingin, crt <2 dtk
, tidak ada lesi. Gnetalia tidak ada
kelainan.
40
Data pemeriksaan fisik didapatkan
sebagai berikut : keadaan umum
anak tampak gelisah dan lemah
kesadaran Compos Mentis, dan GCS
15.Tanda-tanda Vital HR : 130 x/i,
RR : 46 x/i, T : C. Posture : BB
: 9 kg, PB/TB : 75 cm. Pada
pemeriksaan kepala normal. Mata
simetris kiri dan kanan, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik,
reflek pupil isokor, reflek kedip ada..
Hidung simetris, bersih, pernafasan
cuping hidung tidak ada, sinosis
tidak ada , terpasang oksigen binasal
3L/i. Pada pemeriksaan mulut bibir
agak pucat, mukosa bibir kering,
platum menghadap ke atas klien
susah makan. Pada pemeriksaan
telinga tidak ditemukan adanya
infeksi. Pemeriksaan thorax
didapatkan inspeksi tampak adanya
retraksi dinding dada, perkusi
terdengar pekak/redup, auskultasi
terdengar ronchi ada, weezhing ada.
Pada pemeriksaan jantung palpasi
ictus cordis teraba, saat auskultasi
terdengar bunyi irama ireguler.
Pemeriksaan abdomen tidak ada
distensi, tidak ada nyeri tekan,
bisisng usus normal. Kulit akral
teraba hangat, tidak ada udem, tidak
ada lesi. Ekstremitas atas akral
hangat, crt < 2 dtk,tidak ada lesi.
Ekstremitas bawah akral teraba
hangat, crt <2 dtk , tidak ada lesi.
Gnetalia ada kelainan.

Untuk kegiatan ADL An.G, Ny.T
mengatakan memberikan ASI dan
susu pendamping selama 2 bulan,
dari 2 bulan sampai usia 6 bulan
An.G hanya diberikan susu formula,
dan dilanjutkan dengan jenis
makanan promina dan nasi tim.
Selama sakit An.G mendapat diit
Susu Formula 8 x 60 cc/hari melalui
NGT. Pola tidur siang An.G 1-2 jam
kuantitas kurang nyenyak
dikarenakan sesak saat bernapas,
tidur malam sedikit frekuensi tidur
lebih kurang 4-6 jam/hari
dikarenakan anak sesak dan rewel.
Frekuensi BAB dan BAK An.G
sebanyak 120 gr/hari menggunakan
pempers.
Pemeriksaan penunjang pada tanggal
27 Mei 2017 didapatkan Leukosit
21.200/ (6.000-18.000/ ),
kalium 5,8 (3,5-5,1 mmol/L),
glukosa sewaktu 72mg/dl (<200
mg/dl), hemoglobin 18 g/dl (9,6-
15,6 g/dl), eritrosit 6,6 juta (4,5-5,5
juta), hematokrit 56% (40-48 %),
eosinofil 0% (1-4%), AGD pH
(7,28) (7,38-7,42), PCO2 55 mmHg
(38-42 mmHg) , PO2 28 mmHg (75-
100 mmHg), SO2 45% (94-100 %).
Pemeriksaan radiologi didapatkan
pembesaran medistinum superior
(Thymus), jantung membesar CTR
60%, apeks membulat, hilus tampak
menebal, corakan bronkovaskuler
bertambah, tampak infiltrat di
parakardial kanan , tampak
gambaran opak nodular diperihiler
kanan.
41
Untuk kegiatan ADL An.F, Ny. N
mengatakan memberi ASI dan susu
pendamping selama umur 6 bulan,
setelah umur 6 bulan An. F
diberikan makan promina dan nasi
tim. An F makan 3x sehari dan
minum sebanyak 6x sehari. An F
sering tersedak saat makan nasi tim
karena platum nya. Saat sakit anak
dapat diit susu formula 8 x 80cc
melalui NGT. Pola tidur siang An.F
3-4 jam dengan kualitas nyenyak,
tidur malam sedikit frekuensi tidur
lebih kurang 4-6 jam/hari
dikarenakan anak sesekali sesak dan
rewel. Frekuensi BAB dan BAK
normal.
Pemeriksaan penunjang pada tanggal
26 Mei 2017 Leukosit 22.390 /
(6.000-18.000/ ), hematokrit
31% (40-48 %), eosinofil 0% (1-
4%), Natrium 125 Mmol/L (136-145
mmol/L), klorida serum 72 Mmol/L
(97-111 mmol/L), AGD pH 7.55
(7,38-7,42), pCO2 26 mmHg (38-42
mmHg), pO2 117 mmHg (75-100
mmHg).
pemeriksaan radiologi didapatkan
trachea ditengah, jantung kesan tidak
memebesar, aorta dan mediastinum
superior tidak melebar, kedua hilius
tidak menebal, tampak infiltrat di
perihiler dan perikardial kedua paru,
kedua diafragma licin kedua sinus
costrofenicus lancip, tulang intak tak
tampak destruksi.

Terapi medis yang didapatkan pada
An.G IVFD KA-EN 1B 8tts/i,
Ampicillin 4 x 125 mg iv,
Gentamicin 2 x 12 mg iv.
2. Diagnosa Keperawatan
Stelah dilakukan pengkajian dari
tanggal 27-31 Mei 2017, maka
selanjutnya peneliti melakukan
analisa data dan dapat dirumuskan
diagnosa keperawatan sebagai
berikut :
1) Ketidakefektifan pola nafas b/d
dengan ventilasi adanya gangguan
ventilasi dengan data subjektif Ny.T
mengatakan An.G masih terlihat
sesak dan sesak bertambah saat
An.G menagis dan rewel. Data
objektif napas pasien tampak sesak,
terdapat retraksi dinding dada,
frekuensi napas yaitu 38 x/i, bunyi
napas bronkovaskuler dan terpasang
oksigen nasal canul 2 liter/menit
serta monitor pernapasan.
Pemeriksaan radiologi ditemukan
corakan bronkovaskuler bertambah,
tampak infiltrat di parakardial kanan,
tampak gambaran opak nodular di
perihiler kanan.
3) Gangguan pertukaran gas b/d
hiperventilasi dengan data
subjektif Ny.T mengatakan bahwa
anaknya masih terlihat sesak saat
bernapas dan sesak bertambah
apabila pasien rewel dan gelisah.
Data objektif pasien terpasang
42
Terapi medis yang didapatkan An.F
IVFD KA-EN 1B 8 tts/i Ampicillin
4 x 150 g iv, Gentamicin 2 x 14 g iv,
Luminal 2 x 15 g iv, Dexametason 3
x 1 g iv, tiroksin 1 x 25 mg,
ambroxol 3 x 7,5 mg
Stelah dilakukan pengkajian dari
tanggal 27-31 Mei 2017, maka
selanjutnya peneliti melakukan
analisa data dan dapat dirumuskan
diagnosa keperawatan sebagai
berikut :
1) Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas tidak efektif b/d
penumpukan sekret di jalan nafas
dengan data subjektif Ny.N
mengatakan An.F masih batuk-batuk
disertai dahak. Data objektif An.F
tampak batuk-batuk, pasien tampak
gelisah, pasien tampak rewel.
terdapat retraksi dinding dada,
frekuensi napas yaitu 46 x/i, bunyi
napas bronkovaskuler dan terpasang
oksigen nasal canul 2 liter/menit.
Tampak bercak infiltrat di perihiler
dan perikardial kedua paru.
2) Ketidakefektifan pola nafas
b/d hiperventilasi dengan data
Subjektif yang didapatkan yaitu
Ny.N mengatakan An.F masih
terlihat sesak dan gelisah. Data
objektif yang didapatkan yaitu
napas pasien tampak sesak,
terdapat retraksi dinding dada,
frekuensi napas yaitu 46 x/i,
 43

oksigen dengan binasal 2 l/i, bunyi napas bronkovaskuler dan

pasien tampak sesak napas, akral terpasang oksigen nasal canul 2
tampak membiru dan teraba liter/menit. Tampak bercak
dingin, hasil AGD yaitu, PH 7,28 infiltrat di perihiler dan
(7,38-7,42), PCO2 55 mmHg (38- perikardial kedua paru.
42 mmHg), PO2 28 mmHg (75-
100 mmHg), SO2 45% (94-100%).
Pada pemeriksaan radiologi
ditemukan corakan
bronkovaskuler bertambah,
tampak infiltrat di parakardial
kanan, tampak gambaran opak
nodular di perihiler kanan.

3) Hipertermi b/d proses infeksi 3) Gangguan pertukaran gas b/d

dengan data subjektif Ny.T ketidakseimbangan perfusi
mengatakan badan An.G teraba ventilasi dengan data subjektif
Ny.T mengatakan bahwa anaknya
panas dan berkeringat. Data objektif
masih terlihat sesak. Data objektif
kulit pasien tampak berkeringat, pasien terpasang oksigen dengan
kulit teraba panas, warna kulit binasal 2 l/i, pasien tampak sesak
kemerahan, suhu , Leukosit napas, hasil AGD yaitu, pH 7.55
21.200/ (6.000-18.000/ ). (7,38-7,42), pCO2 26 mmHg (38-
Anak terpasang IVFD KA-EN 1B 42 mmHg), pO2 117 mmHg (75-
2cc/jam 100 mmHg), SO2 99% (94-100%).
Pada pemeriksaan radiologi tampak
infiltrat di perihiler dan parakardial
kedua paru.

4) Hipertermi b/d proses infeksi

dengan data subjektif Ny.N
mengatakan badan An.F teraba
panas dan berkeringat. Data objektif
kulit teraba panas, warna kulit
kemerahan, suhu , Leukosit
22.390 / (6.000-18.000/ ).

3. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan masing-masing
diagnosa yang telah peneliti
rumuskan maka dibuat intervensi
keperawatan sebagai berikut :
rencana keperawatan untuk
diaggnosa pertama
ketidakefektifan pola nafas b/d
hiperventilasi bertujuan untuk
mempertahankan kepatenan jalan
napas. Intervensinya adalah 1)
manajemen jalan nafas dengan
aktifitas; Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi,
Gunakan teknik yang
menyenangkan untuk memotivasi
bernafas dalam kepada anak-anak,
Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak adanya suara nafas tambahan.
2) Terapi oksigen dengan aktifitas;
Pertahankan kepatenan jalan nafas,
Monitor aliran oksigen, Monitor
efektifitas terapi oksigen, Amati
tanda-tanda adanya hipoventilasi
oksigen. 3) Monitor pernafasan
dengan aktifitas; Monitor
kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas, catat
pergerakan dinding dada dan
pengunaan otot bantu, Monitor
suara nafas tambahan seperti
ngorok, Monitor pola nafas,
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru,
Auskultasi suara nafas tambahan.
44
Berdasarkan masing-masing
diagnosa yang telah peneliti
rumuskan maka dibuat intervensi
keperawatan sebagai berikut
Rencana keperawatan untuk
diagnosa pertama ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b/d
penumpukan sekret di jalan nafas
bertujuan untuk kepatenan jalan
nafas, frekuensi nafas normal, tidak
ada nafas tambahan. Intervensinya
adalah 1) Airway suction dengan
aktifitas Pastikan kebutuhan oral
suctioning, auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah suctioning,
informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning, monitor
status oksigen pasien, berikan
oksigen dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suction
nasotrakeal. 2) airway manajement
dengan aktifitas buka jalan nafas,
posisikan pasien umtuk
memaksimalkan ventilasi,
identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas, lakukan
fisioterapi dada bila perlu, auskultasi
suara nafas, catat adanya suara
tambahan, monitor status respirasi
dan O2. 3) vital sign monitoring
dengan aktifitas monitor TD, nadi,
suhu, dan RR, monitor vital sign saat
pasien berbaring, duduk atau berdiri,
monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama dan setelah aktifitas, monitor
kualitas nadi, monitor frekuensi dan
irama pernafasan, monitor suara
paru, monitor pola pernafasan
abnormal, monitor suhu, dan
kelembapan kulit, identifikasi
 45

penyebab dari perubahan vital sign.

Rencana tindakan untuk diagnosa Rencana keperawatan untuk

kedua, gangguan pertukaran gas diaggnosa kedua ketidakefektifan
b/d ketidakseimbangan perfusi pola nafas b/d hiperventilasi
ventilasi bertujuan untuk bertujuan untuk mempertahankan
memaksimalkan ventilasi, kepatenan jalan napas.
meningkatkan saturasi O2, Intervensinya adalah 1) manajemen
mencegah sianosis intervensinya jalan nafas dengan aktifitas;
adalah 1) Monitor vital sign dengan Posisikan pasien untuk
aktifitas memonitor tekanan darah, memaksimalkan ventilasi, Gunakan
nadi, suhu, dan status pernafasan, teknik yang menyenangkan untuk
memonitor denyut jantung, memotivasi bernafas dalam kepada
Memonitor suara paru-paru, anak-anak, Auskultasi suara nafas,
Memonitor warna kulit, Menilai catat area yang ventilasinya menurun
Cavilarevil. 2) monitor pernafasan atau tidak adanya suara nafas
dengan aktifitas Memonitor tambahan. 2) Terapi oksigen dengan
tingkat, irama, kedalaman, dan aktifitas; Pertahankan kepatenan
respirasi, Memonitor gerakan dada, jalan nafas, Monitor aliran oksigen,
Monitor bunyi pernafasan, Monitor efektifitas terapi oksigen,
Auskultasi bunyi paru, Memonitor Amati tanda-tanda adanya
dyspnea dan hal yang hipoventilasi oksigen. 3) Monitor
meningkatkan dan memperburuk pernafasan dengan aktifitas; Monitor
kondisi. 3) terapi oksigen dengan kecepatan, irama, kedalaman dan
aktifitas pertahankan kepatenan kesulitan bernafas, catat pergerakan
jalan nafas, dinding dada dan pengunaan otot
monitor aliran oksigen, Amati bantu, Monitor suara nafas tambahan
tanda-tanda hipoventilasi induksi seperti ngorok, Monitor pola nafas,
oksigen. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru,
Auskultasi suara nafas tambahan.

Rencana keperawatan untuk Rencana tindakan untuk diagnosa

diagnosa ketiga hipertermi ketiga, gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan proses b/d ketidakseimbangan perfusi
infeksi bertujuan pernapasan ventilasi bertujuan untuk
normal, tidak terjadi perubahan memaksimalkan ventilasi,
warna kulit, mencegah terjadinya meningkatkan saturasi O2,
kejang dan Sakit kepala. Intervensi mencegah sianosis intervensinya
nya adalah; 1) Perawatan demam, adalah 1) Monitor vital sign dengan
dengan aktivitas; Pantau suhu dan aktifitas memonitor tekanan darah,
tanda-tanda vital lainya, monitor nadi, suhu, dan status pernafasan,
warna kulit dan suhu, beri obat atau memonitor denyut jantung,

cairan IV, berikan oksigen yang
sesuai dan turunkan suhu tubuh
dengan kompres air hangat (2)
Pengaturan suhu dengan aktivitas,
monitor suhu setiap 3 jam sesuai
kebutuhan, monitor dan laporkan
adanya tanda gejala hipotermia
dan hipertermia, tingkatka intake
cairan dan nutrisi adekuat dan
berikan pengobatan antipiretik.
46
Memonitor suara paru-paru,
Memonitor warna kulit, Menilai
Cavilarevil. 2) monitor pernafasan
dengan aktifitas Memonitor tingkat,
irama, kedalaman, dan respirasi,
Memonitor gerakan dada, Monitor
bunyi pernafasan, Auskultasi bunyi
paru, Memonitor dyspnea dan hal
yang meningkatkan dan
memperburuk kondisi. 3) terapi
oksigen dengan aktifitas pertahankan
kepatenan jalan nafas,
monitor aliran oksigen, Amati tanda-
tanda hipoventilasi induksi oksigen.
Rencana keperawatan untuk
diagnosa keempat hipertermi
berhubungan dengan proses
infeksi bertujuan pernapasan
normal, tidak terjadi perubahan
warna kulit, mencegah terjadinya
kejang dan Sakit kepala. Intervensi
nya adalah; 1) Perawatan demam,
dengan aktivitas; Pantau suhu dan
tanda-tanda vital lainya, monitor
warna kulit dan suhu, beri obat atau
cairan IV, berikan oksigen yang
sesuai dan turunkan suhu tubuh
dengan kompres air hangat (2)
Pengaturan suhu dengan aktivitas,
monitor suhu setiap 3 jam sesuai
kebutuhan, monitor dan laporkan
adanya tanda gejala hipotermia dan
hipertermia, tingkatka intake cairan
dan nutrisi adekuat dan berikan
pengobatan antipiretik.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi yang dilakukan pada
anak selama pengelolahan kasus
adalah sebagai berikut diagnosa
pertama ketidakefektifan pola
nafas b/d hiperventilasi tindakan
yang dilakukan mengatur posisi , sekret di jalan nafas Implementasi
mengatur peralatan oksigenasi,
monitor aliran oksigen, pertahankan
posisi pasien mengektensikan
kepala, observasi tanda-tanda
hipoventilasi dengan menghitung
frekuensi napas dan irama napas.
Setelah dilakukan implementasi
masih terdapat retraksi dinding dada,
pernafasan menggunakan otot bantu,
dan, dengan tanda-tanda vital T
38,2o C, HR 124 x/i, P 38 x/i.
Implementasi untuk diagnosa kedua
gangguan pertukaran gas b/d
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi adalah melakukan
memonitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan,
memonitor denyut jantung,
memonitor suara paru-paru,
Memonitor warna kulit, Menilai
Cavilarev, Memonitor tingkat,
irama, kedalaman, dan respirasi.
Setelah dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda vital T 38,2o
C, HR 124 x/i, P 38 x/i, CRT < 2
detik, kulit tampak membiru.
Implementasi untuk diagnosa ketiga
hipertermi berhubungan dengan
proses infeksi adalah; mengukur
dan memantau TTV (Tekanan darah,
47
Implementasi yang dilakukan pada
anak selama pengelolahan kasus
adalah sebagai berikut diagnosa
pertama ketidakefektifan bersihan
jalan nafas b/d penumpukan
yang dilakukan adalah memonitor
aliran O2, mengauskultasi suara
nafas dan mencatat adanya suara
tambahan, mengekstensikan kepala,
memperhatikan gerakan dada saat
inspirasi-ekspirasi, pemeberian
ambroxol 3 x 7.5 mg. Setelah
dilakukan tindakan di dapatkan
sekret dijalan nafas sudah berkurang,
pasien masih sesak, tarikan dinding
dada masih ada, tampak penggunaan
otot bantu pernafasan, T 38,6o C, HR
100 x/i, P 35 x/i.
Implementasi untuk diagnosa kedua
ketidakefektifan pola nafas b/d
hiperventilasi tindakan yang
dilakukan mengatur posisi ,
mengatur peralatan oksigenasi,
monitor aliran oksigen, pertahankan
posisi pasien dengan ekstensi kepala,
observasi tanda-tanda hipoventilasi
dengan menghitung frekuensi napas
dan irama napas. Setelah dilakukan
implementasi didapatkan masih
terdapat retraksi dinding dada,
pernafasan menggunakan otot bantu,
dan, dengan tanda-tanda vital T
38,6o C, HR 100 x/i, P 35 x/i.
Implementasi untuk diagnosa ketiga
gangguan pertukaran gas b/d
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi adalah melakukan

nadi, suhu dan pernapasan),
memonitor warna kulit dan suhu,
monitor suhu setiap 3 jam,
melakukan pengompresan air hangat
di dahi, ketiak dan lipatan paha.
Setelah dilakukan implementasi di
dapatkan anak masih demam, ada
penurunan suhu tubuh, kulit teraba
panas, tampak sesak, T 38,4o C, HR
93 x/i, P 30 x/i. Terpasang IVFD
KA-EN 1B 8tts/i. Ampicillin 4 x 125
mg iv, Gentamicin 2 x 12 mg iv.
48
memonitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan,
memonitor denyut jantung,
memonitor suara paru-paru,
Memonitor warna kulit, Menilai
Cavilarev, Memonitor tingkat,
irama, kedalaman, dan respirasi.
Setelah dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda vital T 38,6o
C, HR 100 x/i, P 35 x/i, CRT < 2
detik.
Implementasi untuk diagnosa
keempat hipertermi berhubungan
dengan proses infeksi adalah;
mengukur dan memantau TTV
(Tekanan darah, nadi, suhu dan
pernapasan), memonitor warna kulit
dan suhu, monitor suhu setiap 3 jam,
melakukan pengompresan air hangat
di dahi, ketiak dan lipatan paha.
Setelah dilakukan implementasi di
dapatkan anak masih demam, ada
penurunan suhu tubuh, kulit teraba
panas, tampak sesak, T 38,6o C, HR
100 x/i, P 35 x/i. Terpasang IVFD
KA-EN 1B 8 tts/i. Ampicillin 4 x
150 g iv, Gentamicin 2 x 14 g iv
 49

5. Evaluasi Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama lima hari, maka
didapatkan hasil progres kesehatan
anak sebagai berikut; pada diagnosa
keperawatan ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan
hiperventilasi paru, didapatkan
evaluasi keperawatan dengan kriteria
hasil (NOC) Ny.T mengatakan nafas
An.G sudah tidak sesak, An.G
tampak tenang sudah mulai tenang,
frekuensi nafas 35x permenit normal
(40-50), pasien terpasang oksigen
nasal kanul 2 liter, dan bisa
melepaskan bantuan oksigen tanpa
disertai sesak nafas. Masalah teratasi
sebagian dan intervensi dilanjutkan
keperawatan selama lima hari, maka
didapatkan hasil progres kesehatan
anak sebagai berikut; pada diagnosa
keperawatan ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan
dengan penumpukan sekret
dijalan nafas, didapatkan evaluasi
masalah keperawatan dengan kriteria
hasil (NOC) Ny.N mengatakan
dahak An.F sudah berkurang,
frekuensi nafas normal, penggunaan
otot bantu pernafasan masih ada,
anak mendapatkan ambroxol 3 x 7,5
mg. Masalah teratasi sebagian
intervensi dilanjutkan.

Pada diagnosa keperawatan Pada diagnosa keperawatan

gangguan pertukaran gas ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi hiperventilasi paru, didapatkan
ventilasi, didapatkan evaluasi evaluasi keperawatan dengan kriteria
keperawatan dengan kriteria hasil hasil (NOC) Ny.N mengatakan nafas
(NOC) Ny.T mengatakan nafas anak An.F sudah tidak sesak, An.F
tidak sesak saat istirahat, frekuensi tampak tenang, frekuensi nafas 30x
pernafasan 35x/i, saturasi O2 90% permenit (30-50), pasien terpasang
(94-100), pO2 80 mmHg (75-100), oksigen nasal kanul 2 liter, dan bisa
pCO2 40 mmHg (38-42). Masalah melepaskan bantuan oksigen tanpa
teratasi sebagian dan implementasi disertai sesak nafas. Masalah teratasi
dilanjutkan. sebagian intervensi dilanjutkan.

Pada diagnosa keperawatan Pada diagnosa keperawatan

hipertermi berhubugan dengan gangguan pertukaran gas
proses infeksi, didapatkan evaluasi berhubungan dengan
keperawatan teratasi pada hari ke 4 ketidakseimbangan perfusi
dengan kriteria hasil (NOC) Ny.T ventilasi, didapatkan evaluasi
mengatakan anak tidak panas lagi, keperawatan dengan kriteria hasil
badan teraba dingin, anak tidak (NOC) Ny.N mengatakan nafas anak
gelisah, suhu ( 36,3-37,7), tidak sesak saat istirahat, frekuensi
 50

leukosit 18.000 (6.000- pernafasan 30x/i (30-40), saturasi

18.000/ ). Terpasang IVFD KA-
EN 1B 8tts/i. Ampicillin 4 x 125 mg
iv, Gentamicin 2 x 12 mg iv.
Masalah teratasi dan intervensi
dilanjutkan.
O2 93% (94-100), pO2 75 mmHg
(75-100), pCO2 39 mmHg (38-42).
Masalah teratasi sebagian intervensi
dilanjutkan.

Pada diagnosa keperawatan

hipertermi behubugan dengan
proses infeksi, didapatkan evaluasi
keperawatan teratasi pada hari ke-3
dengan kriteria hasil (NOC) Ny.N
mengatakan anak tidak demam lagi,
badan tidak teraba panas, anak tidak
gelisah, tidak ada berkeringat
berlebihan suhu (36,3-37,7),
leukosit 15.000 (6.000-
18.000/ ). Terpasang IVFD KA-
EN 1B 8 tts/i. Ampicillin 4 x 150 g
iv, Gentamicin 2 x 14 g iv. Masalah
teratasi dan intervensi dilanjutkan.
 51

B. Pembahasan Kasus

Pada pembahasan kasus ini peneliti akan membahas kesinambungan antara

teori dengan laporan kasus asuhan keperawatan pada An.G dan An.F
dengan penyakit Bronkopneumonia yang telah dilakukan sejak tanggal
27-31 Mei 2017 di ruang HCU IRNA Kebidanan dan anak RSUP
Dr.M.Damil Padang. Kegiatan yang dilakukan meliputi pengkajian,
menegakkan diagnosa keperawatan, membuat rencana intervensi
keperawatan, melakukan implementasi, dan melakukan evaluasi
keperawatan.
1. Pengkajian keperawatan
An.G dan An.F
Anamnesis yang dilakukan antara An. G dan An.F didapatkan keluhan
utama kedua partisipan dibawa ke rumah sakit yaitu dengan gejala
sesak nafas. Hal tersebut didukung dengan teori Rahajoe, Nastiti N, dkk
(2008) bahwa gambaran klinis penumonia pada bayi dan anak
bergantung pada berat ringannya infeksi, tetapi secara umum dapat
dilihat berdasarkan 2 gejala yaitu, gejala infeksi umum dan gejala
gangguan respiratori, salah satu dari gejala gangguan respiratori pada
pasien bronkopneumonia yaitu anak mengeluh sesak saat bernapas.

Berdasarkan keluhan utama kedua partisipan pada saat masuk rumah

sakit yaitu sesak nafas, batuk-batuk, demam. Keluhan utama yang
dirasakan partisipan sesuai dengan hasil penelitian Osharinanda, dkk
(2012) yang menyebutkan bahwa salah satu keluhan utama yang
dialami pasien bronkopneumonia yaitu sesak nafas.

Berdasarkan identitas yang telah didapatkan antara kedua partisipan

yaitu bejenis kelamin laki-laki. Anak laki-laki lebih rentan terkena
penyakit pneumonia. Ini sesuai dengan hasil penelitian Osharinanda,
dkk(2012) didapatkan data karakteristik dasar pasien pneumonia pada
anak adalah berjenis kelamin laki-laki. Dari hasil penelian tersebut
didapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan yaitu 1,25:1.
 52

Data imunisasi yang didapatkan antara kedua partisipan yaitu kedua

partisipan tidak ada melakukan imunisasi secara lengkap, dan hanya
mendapatkan imunisasi HB 0 saat lahir. Menurut asumsi peneliti, status
imunisasi sangat diperlukan oleh anak. Imunisasi bertujuan untuk
meningkatkan daya tahan tubuh, karena daya tahan tubuh sangat lemah
sehingga mudah di serang oleh penyakit yang menular. Imunisasi yang
berhubungan dengan pencegahan penyakit bronkopneumonia yaitu
imunisasi pertusis dalam DPT, campak, Haemopilus Influensa dan
pneumokokus. Hal ini sesuai deangn teori menurut Wijayaningsih
(2013), bahwa faktor pencetus terjadinya pneumonia salah satunya
yaitu tidak lengkapnya imunisasi. Hal ini juga didukung oleh hasil
penelitian Osharinanda, dkk (2012) yaitu anak yang paling banyak
menderita pneumonia anak yang status imunisasi yang tidak lengkap.
Anak yang belum mendapatkan imunisasi lebih rentan terkena
pneumonia. Imunisasi merupakan cara pencegahan terkena penyakit
menular karena kekebalan tubuh anak belum terbentuk sempurna.
Imunisasi yang berhubungan dengan kejadian penyakit pneumonia
adalah imunisasi pertusis dalam DPT, campak, Haemopilus Influenza,
dan pneumokokus.

Data lingkungan didapatkan antara kedua partisipan menyatakan bahwa

rumah kurang ventilasi dan sempit. Kurangnya ventilasi rumah dapat
menyebabkan polusi udara didalam rumah. Udara yang kotor akan
terhirup yang akan menyebabkan terjadinya sumber penyakit bagi anak.
Hal ini sesuai dengan teori menurut Wijayaningsih (2013) menyatakan
bahwa polusi udara merupakan faktor pencetus terjadinya pneumonia.
Hal ini didukung oleh penelitian Anwar Athena, Ika Dharmayanti tahun
2014 mengatakan bahwa adanya risiko bronkopneumonia pada balita
yang tinggal dirumah dengan ventilasi yang tidak memenuhi syrat
kesehatan dan atau tidak ada atau tidak biasa membuka jendela
disebabkan karena ventilasi dan jendela mempunyai fungsi sangat
 53

penting untuk menjamin kualitas dan kecukupan sirkulasi udara yang

keluar dan masuk ruangan rumah.

Pemeriksaan fisik area paru saat inspeksi ditemukan adanya retraksi

dinding dada pada kedua partisipan. Menurut asumsi peneliti, tanda
pada anak yang menderita pneumonia yaitu adanya tarikan dinding
dada saat bernafas. Terjadinya retraksi dinding dada saat bernafas
merupakan ketidakmampuan paru dalam melakukan inspirasi dan
ekspirasi sehingga dibantu oleh tarikan dinding dada. Hal tersebut
sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa tanda bronkopneumonia
pada anak berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah saat
bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), fremitus
melemah suara napas melemah dan ronkhi ( Riyadi, Sujono &
Sukarmin, 2009). Hasil pemeriksaan auskultasi pada An.G ditemukan
suara nafas brokovaskuler tanpa disertai dengan bunyi nafas tambahan,
sedangkan pada An.F pada saat auskultasi ditemukan suara nafas
bronkovaskuler disertai dengan bunyi napas tambahan yaitu terdengar
bunyi ronkhi. Dalam keadaan abnormal dimana alveoli terisi infiltrat
maka udara didalamnya akan berkurang atau menghilang. Infiltrat yang
merupakan penghantar getar suara yang baik akan menghantarkan suara
bronkial sampai ke dinding dada sehingga dapat terdengar sebagai suara
napas bronkovaskuler. Suara napas tambahan ronkhi tergantung pada
luas daerah auskultasi yang terkena. Pada perkusi sering tidak
ditemukan kelainan dan pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronki
basah nyaring halus atau sedang. Bila sarang bronkopneumonia menjadi
satu mungkin pada perkusi terdengar keredupan dan suara pernapasan
pada auskultasi terdengar mengeras.

Status nutrisi pada kedua partisipan didapatkan tidak ada yang

mendapatkan ASI ekslusif selama umur 1-6 bulan. ASI ekslusif juga
merupakan faktor dalam mengendalikan infeksi dapat dibuktikan
dengan berkurang-nya kejadian beberapa penyakit spesifik pada bayi
 54

yang mendapat ASI dibanding bayi yang mendapat susu formula. ASI
mempunyai kandungan zat yang dapat meningkatkan daya tahan tubuh
anak. Hal ini sesuai dengan teori oleh Wijayaningsih (2013) yang
menyatakan bahwa ASI Ekslusif berperan untuk meningkatkan daya
tahan tubuh anak untuk terserang dari penyakit menular. Penelitian oleh
Badan Kesehatan Dunia (WHO) membuktikan bahwa pemberian ASI
sampai usia 2 tahun dapat menurunkan angka kematian anak akibat
penyakit diare dan infeksi saluran napas akut, pneumonia (Masela dkk,
2015).

Data penunjang yang didapatkan pada pada partisipan 1 dan 2

didapatkan yaitu laboratorium terjadinya peningkatan leukosit,natrium
menurun, klorida menurun, pada pemeriksaan AGD juga di dapatkan
kelainan. Menurut asumsi peneliti peingkatan leukosit dapat
meneyebabkan anak mudah terinfeksi oleh bakteri. Pada hasil rongen
didaptkan bercak-bercak infiltrat di area paru. Hal ini sesuai dengan
teori bahwa pada pasien bronkopneumonia akan didapatkan data
penunjang yang yang bermasalah yaitu pada pemeriksaan darah
leukosit memingkat, natrium rendah, klorida rendah, AGD bisa
meningkat dan menurun. Pada foto thorax juga didapatkan tampak
bercak-bercak infiltrat di area paru (Wijayaningsih, 2013).

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada kasus, diagnosa yang
ditemukan ada 4 yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan nafas,
ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi,
gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi, hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
Sedangkan berdasarkan diagnosa pada teori NANDA ditemukan
diagnosa keperawatan pada anak dengan bronkopneumonia ada 7.
Menurut asumsi peneliti diagnosa yang muncul pada kasus tidak sesuai
dengan diagnosa pada teori yang telah dikemukakan sebelumnya.
 55

Pada partisipan 1 dan 2 ada diagnosa yang tidak sama yaitu

ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
sekret di jalan nafas. Diagnosa bersihan jalan nafas hanya ada pada
partisipan 2. Pada partisipan 1 tidak ditemukan adanya masalah
ketidakefektifan bersihan jalan nafas dengan data yang ditemukan anak
tidak batuk, tidak ada bunyi nafas tambahan seperti nafas cuping
hidung, dan bunyi paru yaitu ronchi dan weezing.

Hasil analisa data pada partisipan 1 peneliti mengangkat diagnosa

prioritas yaitu Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya
gangguan ventilasi karena terdapat data yang mendukung seperti
frekuensi pernapasan 52 x/menit pada usia 7 bulan (takipneu),
penggunaan otot-otot bantu pernapasan, pasien tampak sesak,
perubahan gerakan dinding dada, suara nafas broncovaskuler, sehingga
menurut peneliti bahwa partisipan 1 memerlukan salah satu dari
intervensi dari diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan
adanya gangguan ventilasi yaitu mengatur posisi segera untuk
memaksimalkan ventilasi.

Hasil analisa data pada partisipan 2 peneliti mengangkat diagnosa

prioritas yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan
sekret di jalan nafas. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan napas. Menurut
asumsi peneliti apabila terjadinya penumpukan sekret dijalan nafas,
udara tidak dapat maksimal masuk ke dalam paru. Sehingga bisa
menyebabkan terjadinya atelaktasis pada paru yaitu pengembangan
paru tidak sempurna. Masalah ini muncul dengan batasan karakteristik
yaitu dispnea, suara napas tambahan, perubahan pada irama dan
frekuensi pernapasan, batuk tidak ada atau tidak efektif, gelisah, dan
sputum berlebih (Lusianah, dkk, 2012).
 56

Hal ini sesuai dengan teori bahwa muncul bakteri pneumokokus pada
alveoli sehingga terjadi suatu reaksi inflamasi dan menghasilkan
eksudat. Eksudat pada infeksi ini mula-mula encer dan keruh,
mengandung banyak kuman penyebab (sterptokokus). Selanjutnya
eksudat menjadi purulen, dan menyebabkan sumbatan pada lumen
bronkus (Price, 2012).

Data yang mendukung peneliti mengangkat diagnosa ini sebagai

diagnosa prioritas pada partisipan 2 yaitu pasien mengalami batuk
berdahak, suara nafas bronkovaskuler disertai suara tambahan ronkhi,
sedangkan pada partisipan 1 tidak mengalami keluhan batuk. Peneliti
memprioritaskan sebagai masalah utama yang menyebabkan bahwa
bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan situasi yang mengancam
kehidupan dan memerlukan tindakan segera. Kebutuhan oksigenasi
termasuk kebutuhan fisiologis yang terletak pada urutan pertama dan
harus segera ditangani, jika tidak segera ditangani terjadi penumpukan
sekret yang banyak sehingga akan mengganggu proses pernafasan dan
dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas yang diakibatkan akan fatal
bagi pasien. Sumbatan tersebut dapat mengurangi asupan oksigen dari
luar sehingga penderita mengalami sesak nafas. Oksigen berguna untuk
meningkatkan sirkulasi keseluruh tubuh, apabila anggota tubuh
kekurangan oksigen akan menyebabkan kematian sel.

Tedapat diagnosa yang sama antara partisipan 1 dan partisipan 2 yaitu

gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi,
ketidakefektifan pola nafas berhubungan hiperventilasi, hipertermi
berhubungan dengan proses infeksi. Hal ini sesuai dengan teori dengan
ditemukannya adanya beberapa tanda-tanda dari data yang mendukung
diagnosa tersebut seperti ketidaknormalan frekuensi pernapasan dan
kedalaman pernapasan, warna kulit yang tidak normal (sianosis),
hipoksia, hipoksemia, dan gas darah arteri yang tidak normal serta
takikardi, peningkatan suhu tubuh (Lusianah, dkk 2012).
 57

Diagnosa yang tidak muncul pada kasus ada 3 yaitu, Intoleransi

aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,
kelemahan umum, batuk berlebihan dan dipsnea. Resiko tinggi
kekurangan volume cairan b/d peningkatan evaporasi tubuh, kurangnya
intake cairan. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan
proses infeksi, mual dan muntah.

Pada diagnosa intoleransi aktifitas tidak bisa di angkat, karena anak

berusia 7 bulan dan 2 tahun. Pada usia tersebut anak masih perlu
bantuan aktifitas oleh orang tuanya seperti makan, mandi, BAK dan
BAB. Aktifitas anak di rumah sakit hanya tidur berbaring tidak ada
melakukan aktifitas satupun. Diagnosa resiko tinggi kekurangan
volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake cairan. Pada
diagnosa tersebut tidak dapat diangkat, karena kebutuhan cairan anak
sudah tercukupi dan tidak ada tanda-tanda kekurangan volume cairan.
Nafsu makan anak baik, anak terpasang IVFD KA-EN 1B 8 tts/i , diit
anak MC susu formula 8 x 60 cc/ hari. Pada diagnosa
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan proses infeksi dan mual muntah. Diagnosa tersebut tidak
diangkat karena tidak ditemukan nya ada tanda-tanda kekurangan
nutrisi pada anak yaitu BB normal, nafsu makan baik, tidak ada tanda-
tanda malnutrisi.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan

yang ditemukan pada kasus. Menurut asumsi peneliti rencana
keperawatan yang telah rencanakan pada kasus telah sesuai dengan
NOC-NIC. Intervensi keperawatan tersebut disusun berdasarkan
Nursing Interventions Classification (NIC) dan Nursing Outcomes
Classification (NOC). Perencanaan tindakan keperawatan pada kasus
pasien didasarkan pada tujuan intervensi masalah keperawatan yaitu
 58

ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret di jalan

nafas, ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi, gangguan
pertukaran gas b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi, hipertermi b/d
proses infeksi.

Rencana keperawatan yang direncanakan untuk diagnosa pertama pada

partisipan 1 adalah ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi
bertujuan untuk mempertahankan kepatenan jalan napas. Intervensinya
adalah 1) manajemen jalan nafas dengan aktifitas; Posisikan pasien
untuk memaksimalkan ventilasi, Gunakan teknik yang menyenangkan
untuk memotivasi bernafas dalam kepada anak-anak, Auskultasi suara
nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak adanya suara
nafas tambahan. 2) Terapi oksigen dengan aktifitas; Pertahankan
kepatenan jalan nafas, Monitor aliran oksigen, Monitor efektifitas terapi
oksigen, Amati tanda-tanda adanya hipoventilasi oksigen. 3) Monitor
pernafasan dengan aktifitas; Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas, catat pergerakan dinding dada dan pengunaan otot
bantu, Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok, Monitor pola
nafas, Palpasi kesimetrisan ekspansi paru, Auskultasi suara nafas
tambahan.

Rencana tindakan untuk diagnosa kedua, gangguan pertukaran gas

b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi bertujuan untuk
memaksimalkan ventilasi, meningkatkan saturasi O2, mencegah
sianosis intervensinya adalah 1) Monitor vital sign dengan aktifitas
memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, memonitor
denyut jantung, Memonitor suara paru-paru, Memonitor warna kulit,
Menilai Cavilarevil. 2) monitor pernafasan dengan aktifitas Memonitor
tingkat, irama, kedalaman, dan respirasi, Memonitor gerakan dada,
Monitor bunyi pernafasan, Auskultasi bunyi paru, Memonitor dyspnea
dan hal yang meningkatkan dan memperburuk kondisi. 3) terapi
oksigen dengan aktifitas pertahankan kepatenan jalan nafas, monitor
aliran oksigen, Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen.
 59

Rencana keperawatan untuk diagnosa ketiga hipertermi berhubungan

dengan proses infeksi bertujuan pernapasan normal, tidak terjadi
perubahan warna kulit, mencegah terjadinya kejang dan Sakit kepala.
Intervensi nya adalah; 1) Perawatan demam, dengan aktivitas; Pantau
suhu dan tanda-tanda vital lainya, monitor warna kulit dan suhu, beri
obat atau cairan IV, berikan oksigen yang sesuai dan turunkan suhu
tubuh dengan kompres air hangat (2) Pengaturan suhu dengan aktivitas,
monitor suhu setiap 3 jam sesuai kebutuhan, monitor dan laporkan
adanya tanda gejala hipotermia dan hipertermia, tingkatka intake cairan
dan nutrisi adekuat dan berikan pengobatan antipiretik.

Rencana keperawatan yang direncanakan pada partisipan 2 diagnosa

pertama yaitu Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d
penumpukan sekret di jalan nafas bertujuan untuk kepatenan jalan
nafas, frekuensi nafas normal, tidak ada nafas tambahan. Intervensinya
adalah 1) Airway suction dengan aktifitas Pastikan kebutuhan oral
suctioning, auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning,
informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning, monitor status
oksigen pasien, berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotrakeal. 2) airway manajement dengan
aktifitas buka jalan nafas, posisikan pasien umtuk memaksimalkan
ventilasi, identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas,
lakukan fisioterapi dada bila perlu, auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan, monitor status respirasi dan O2. 3) vital sign
monitoring dengan aktifitas monitor TD, nadi, suhu, dan RR, monitor
vital sign saat pasien berbaring, duduk atau berdiri, monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama dan setelah aktifitas, monitor kualitas nadi,
monitor frekuensi dan irama pernafasan, monitor suara paru, monitor
pola pernafasan abnormal, monitor suhu, dan kelembapan kulit,
identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
 60

Rencana keperawatan untuk diaggnosa kedua ketidakefektifan pola

nafas b/d hiperventilasi bertujuan untuk mempertahankan kepatenan
jalan napas. Intervensinya adalah 1) manajemen jalan nafas dengan
aktifitas; Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, Gunakan
teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas dalam kepada
anak-anak, Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak adanya suara nafas tambahan. 2) Terapi oksigen
dengan aktifitas; Pertahankan kepatenan jalan nafas, Monitor aliran
oksigen, Monitor efektifitas terapi oksigen, Amati tanda-tanda adanya
hipoventilasi oksigen. 3) Monitor pernafasan dengan aktifitas; Monitor
kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas, catat pergerakan
dinding dada dan pengunaan otot bantu, Monitor suara nafas tambahan
seperti ngorok, Monitor pola nafas, Palpasi kesimetrisan ekspansi paru,
Auskultasi suara nafas tambahan.

Rencana tindakan untuk diagnosa ketiga, gangguan pertukaran gas

b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi bertujuan untuk
memaksimalkan ventilasi, meningkatkan saturasi O2, mencegah
sianosis intervensinya adalah 1) Monitor vital sign dengan aktifitas
memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, memonitor
denyut jantung, Memonitor suara paru-paru, Memonitor warna kulit,
Menilai Cavilarevil. 2) monitor pernafasan dengan aktifitas Memonitor
tingkat, irama, kedalaman, dan respirasi, Memonitor gerakan dada,
Monitor bunyi pernafasan, Auskultasi bunyi paru, Memonitor dyspnea
dan hal yang meningkatkan dan memperburuk kondisi. 3) terapi
oksigen dengan aktifitas pertahankan kepatenan jalan nafas,
monitor aliran oksigen, Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi
oksigen.

Rencana keperawatan untuk diagnosa keempat hipertermi

berhubungan dengan proses infeksi bertujuan pernapasan normal,
tidak terjadi perubahan warna kulit, mencegah terjadinya kejang dan
Sakit kepala. Intervensi nya adalah; 1) Perawatan demam, dengan
 61

aktivitas; Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainya, monitor warna kulit
dan suhu, beri obat atau cairan IV, berikan oksigen yang sesuai dan
turunkan suhu tubuh dengan kompres air hangat (2) Pengaturan suhu
dengan aktivitas, monitor suhu setiap 3 jam sesuai kebutuhan, monitor
dan laporkan adanya tanda gejala hipotermia dan hipertermia, tingkatka
intake cairan dan nutrisi adekuat dan berikan pengobatan antipiretik.

Menurut peneliti dalam penyusunan rencana yang akan dilakukan pada

kedua partisipan, tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus yang
ditemukan dalam penetapan intervensi yang akan dilakukan.
Penyusunan perencanaan keperawatan peneliti susun berdasarkan
prioritas kebutuhan yang paling mendasar yang dibutuhkan oleh pasien
dalam upaya pemulihan derajat kesehatan pasien.

4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada partisipan I dan II
dilaksanakan pada waktu yang sama. Pelaksanaan tindakan
keperawatan dimulai pada tanggal 27-31 Mei 2017.

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada partisipan 2 untuk

dignosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas seperti membuka jalan
nafas, Posisikan pasien umtuk memaksimalkan ventilasi, Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan, Monitor status respirasi dan
O2, Monitor TD, nadi, suhu, dan RR, Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri, Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama
dan setelah aktifitas, Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
Menurut asumsi peneliti tindakan keperawatan yang diberikan sudah
sesuai dengan teori seperti menagtur posisi untuk memaksimalkan
ventilasi. hal ini juga didukung oleh teori yaitu meninggikan posisi
kepala diatas tempat tidur ( hindari menggunakan posisi duduk pada
bayi karena dapat meningkatkan tekanan diafragma ( Suriadi dan
Yuliani, 2010).
 62

Pada masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas rencana

keperawatan yang dilakukan pada partisipan 1 dan 2 seperti
mempertahankan jalan napas yang paten, mengatur peralatan
oksigenasi, monitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien
semifowler,observasi tanda-tanda hipoventilasi dengan menghitung
frekuensi napas dan irama napas,pola nafas, kedalaman dan kekuatan
inspirasi, Perhatikan gerakan dan kesimetrisan, menggunakan otot
bantu, dan adanya retraksi, monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
pernapasan, monitor sianosis perifer. Menurut asumsi peneliti tindakan
keperawatan yang dilakukan telah sesuai dengan teori seperti kaji status
pernafasan. Hal ini juga didukung oleh teori bahwa status pernafasan
sangat perlu diperhatikan seperti adanya retraksi dinding dada dan suara
nafas tambahan (Suriadi dan Yuliani, 2010).

Pada masalah keperawatan gangguan petukaran gas rencana

keperawatan yang dilakukan pada partisipan 1 dan 2 sudah sesuai
dengan teori yang telah di buat seperti Memonitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan, Memonitor Denyut jantung, Memonitor
suara paru-paru, Memonitor warna kulit, Menilai Cavilarev, Memonitor
tingkat, irama, kedalaman, dan respirasi, Monitor bunyi pernafasan,
Auskultasi bunyi paru, Pertahankan kepatenan jalan nafas, Monitor
aliran oksigen, Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen.
Menurut asumsi peneliti tindakan keperawatan yang dilakukan telah
sesuai dengan teori seperti memonitor warna kulit. Apabila warna kulit
pasien membiru maka terjadinya gangguan pertukaran gas sehingga
menyebabkan warna kulit memebiru. Hal ini juga didukung oleh teori
bahwa memonitor warna kulit sangat diperlukan dalam implementasi
gangguan pertukaran gas (Suriadi dan Yuliani, 2010).

Pada masalah keperawatan hipertermi rencana keperawatan yang

dilakukan pada partisipan 1 dan 2 sudah sesuai dengan teori rencana
intervensi yang telah dibuat seperti Pantau suhu dan tanda vital lainnya,
 63

Monitor warna kulit, Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan

kehilangan cairan yang tak dirasakan, Beri obat atau cairan IV, Berikan
oksigen yang sesuai, Tingkatkan sirkulasi udara, Monitor suhu paling
tidak setiap 2 jam sesuia kebutuhan, Monitor dan laporkan adanya tanda
gejala hipotermia dan hipertermia, Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
adekuat, Berikan pengobatan antipiuretik sesuai kebutuhan. Menurut
asumsi peneliti tindakan keperawatan yang dilakukan telah sesuai
dengan teori seperti pemberian obat atau cairan IV. Karna apabila suhu
meningkat akan terjadinya penguapan cairan yang tidak disadari.
Menyebabkan terjadinya kekurangan volume cairan. Hal ini juga
didukung oleh teori bahwa pemberian obat atau cairan secara IV dapat
mengganti cairan tubuh yang hilang ( Wijayaningsih, 2013).

5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Hidayat (2009) evaluasi keperawatan merupakan tahapan
terakhir dalam proses asuhan keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana keberhasilan rencana asuhan keperawatan yang
telah disusun. Evaluasi yang dilakukan selama 5 hari pada kedua
partisipan tidaklah sama. Pada diagnosa keperawatan partisipan I dan 2
ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi paru,
didapatkan evaluasi keperawatan teratasi pada hari yang sama yaitu hari
ke 4, dengan kriteria hasil (NOC) Ny.T dan Ny.N mengatakan nafas
Anak sudah tidak sesak, Anak tampak tenang, frekuensi nafas 35x
permenit (30-50), pasien terpasang oksigen nasal kanul 2 liter, dan bisa
melepaskan bantuan oksigen tanpa disertai sesak nafas. Tindakan
keperawatan yang diberikan kepada An.G dan An.F berupa
memberikan bantuan oksigen nasal kanul 2 liter, mempertahankan
kepatenan jalan nafas, dan memposisikan nyaman untuk
memaksimalkan ventilasi. masalah teratasi sebagian dan intervensi
dilanjutkan dengan terapi oksigen. Menurut asumsi peneliti evaluasi
yang didapatkan telah sesuai dengan teori yaitu frekuensi nafas normal,
anak tampak tenang. Hal ini juga didukung oleh teori bahwa hasil
 64

evaluasi yang di dapatkan pada diagnosa ketidakefektifan pola nafas

yaitu frekuensi dalam batas normal, anak tampak tenang, tidak ada
retraksi dinding dada ( Manurung , dkk 2013)

Pada diagnosa keperawatan gangguan pertukaran gas berhubungan

dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi, didapatkan evaluasi
keperawatan pada partisipan I dan II teratasi pada hari ke-4 dengan
kriteria hasil (NOC) nafas anak tidak sesak saat istirahat,frekuensi
pernafasan 35x/i (3-50), saturasi O2 90 % (94-100), pO2 80 mmHg (75-
100), pCO2 40 mmHg (38-42). Tindakan keperawatan yang diberikan
kepada An.G dan An.F berupa memberikan bantuan oksigen nasal
kanul 2 l/i, mempertahankan kepatenan jalan nafas, memonitor tingkat,
irama, kedalaman dan respirasi. Masalah teratasi sebagian dan
intervensi dilanjutkan dengan terapi oksigen. Menurut asumsi peneliti
evaluasi yang didapatkan telah sesuai dengan teori yaitu tanda-tanda
vital normal, tidak ada sianosis dan hasil AGD normal. Hal ini juga
didukung oleh teori bahwa evaluasi yang didapatkan pada diagnosa
gangguan pertukaran gas yaitu tanda-tanda vital dalam batas normal,
tidak ada sianosis dan hasil AGD dalam batas normal ( manurung, dkk
2013).

Pada diagnosa keperawatan hipertermi berhubugan dengan proses

infeksi, didapatkan evaluasi keperawatan teratasi pada hari ke-3 dan ke-
4 dengan kriteria hasil (NOC) orang tua anak mengatakan anak tidak
panas lagi, badan teraba dingin, anak tidak gelisah, suhu ( 36,3-
37,7), leukosit 18.000 (6.000-18.000/ ). Tindakan
keperawatan yang diberikan pada An.G dan An.F berupa kompres
hangat, memberikan intake cairan IVFD KA-EN 1B 8 tts/i dan nutrisi
yaitu susu, memonitor suhu sekali 2 jam, memonitor tanda-tanda vital,
pemberian antibiotik Ampicillin 4 x 125 mg iv, Gentamicin 2 x 12 mg
iv. Masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan dengan jaga
kenyamanan rungan, batasi pengunjung. Menurut asumsi peneliti
evaluasi yang didapatkan sudah sesuai dengan teori yaitu suhu normal,
 65

leukosit dalam batas normal, tidak ada tand-tanda infeksi. Hal ini juga
didukung oleh teori yang didapatkan pada evaluasi diagnosa hipertermi
yaitu suhu normal, leukosit normal, tidak ada tanda-tanda kekurangan
volume cairan yang berlebihan ( Wijayaningsih, 2013).

Pada diagnosa keperawatan partisipan II ketidakefektifan bersihan jalan

nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas,
didapatkan evaluasi masalah keperawatan teratasi pada hari ke 5,
dengan kriteria hasil (NOC) Ny.N mengatakan dahak An.F sudah
berkurang, frekuensi nafas normal 35 x/i (30-40), dan tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan. Setelah diberikan intervensi
keperawatan berupa memberikan oksigen kanul 2l/i, mempertahankan
kepatenan jalan nafas, memonitor tanda-tanda, mengatur posisi
nyaman, pemberian ambroxol 3 x 7,5 mg. Masalah teratasi sebagian
dan intervensi dilanjutkan dengan terapi obat. Menurut asumsi peneliti
hasil evaluasi sudah sesuai dengan kriteria seperti batuk sudah mulai
berkurang, bunyi nafas tambahan tidak ada, anak tidak gelisah, retraksi
dinding dada sudah mulai berkurang. Hal ini juga sudah sesuai dengan
teori yang telah di kemukakan sebelum nya yaitu hasil evaluasi yang
didapatkan pada diagnosa bersihan jalan nafas yaitu batuk berkurang,
retraksi dinding dada tidak ada, nafas normal, anak tidak gelisah, reflek
batuk positif, bunyi nafas vesikuler ( Manurung, dkk 2013)
 66

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

B. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada An.G
dan An.F dengan kasus Bronkopneumonia di Ruang HCU Anak IRNA
Kebidanan dan Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang peneliti dapat
mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Hasil pengkajian yang didapatkan dari kedua partisipan menunjukkan
adanya tanda gejala yang sama yang dirasakan oleh kedua partisipan.
Keluhan yang dirasakan oleh partisipan 1 juga dirasakan oleh
partisipan 2. Tanda dan gejala yang muncul yang dirasakan oleh kedua
partisipan yaitu nafas sesak, batuk berdahak, demam, disertai tidak
nafsu makan. Hal ini menunjukkan bahwa, jika seseorang Anak
terdiagnosis Bronkopneumonia memiliki kemungkinan akan muncul
masalah dan keluhan yang sama yang dirasakan oleh penderita.
2. Diagnosa keperawatan muncul pada kedua partisipan umumnya sama
yaitu, ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi,
gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi, hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. Pada
partisispan 2 memeiliki satu diagnosa lain yaitu, ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan
nafas.
3. Intervensi yang rencanakan oleh peneliti, baik intervensi yang
direncanakan secara mandiri maupun kolaborasi seperti mengatur
posisi, memonitor TTV, pemberian oksigen dan terapi obat-obatan,
bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien. Hal ini
bertujuan untuk membantu kerja paru agar mampu berkontraksi
dengan baik dan dapat memberikan oksigen ke sel-sel tubuh lainnya.
4. Implementasi keperawatan yang dilakukan pada kasus yaitu
mempertahankan kepatenan jalan nafas, mengatur posisi,
memeperbaiki kanul pasien, memeriksa kecepatan aliran oksigen,
 67

memonitor frekuensi pernafasan, mengauskultasi bunyi nafas, dan

mencatat adanya perubahan AGD pada hasil laboratorium. Dalam
proses implementasi yang dilakukan sesuai dengan rencana yang
dibuat antara intervensi yang dibuat dengan implementasi yang
dilakukan diruangan.
5. Evaluasi yang dilakukan oleh peneliti pada kedua partisipan dilakukan
selama 5 hari rawatan oleh peneliti dan dibuat dalam bentuk SOAP.
Hasil evaluasi yang dilakukan oleh peneliti pada partisipan 1
menunjukkan bahwa masalah keperawatan yang dialami partisipan 1
sudah mulai teratasi walaupun belum sembuh total, namun
dikarenakan partisipan 1 harus pulang maka asuhan keperawatan
hanya dilakukan selama 5 hari rawatan. Hasil evaluasi keperawatan
pada partisipan 2 juga menunjukkan perkembangan kesehatan dan
masalah keperawatan yang mulai teratasi sebagian. Dalam
pendokumentasian hanya dibuat selama 5 hari rawatan, dikarenakan
partisipan 1 dan 2 sudah pulang pada hari rawatan ke 5 dan evaluasi di
hentikan.
C. Saran
1. Bagi perawat ruangan
Studi kasus yang peneliti lakukan menjadi acuan bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan secara profesional dan komprehensif.
Peneliti juga memberikan saran agar perawat ruangan memberikan
asuhan keperawatan secara preventif, kuratif, rehabilitatif dan edukatif
promosi kesehatan tentang Bronkopneumonia pada pasien dan
keluarga agar dapat meningkatkan derajat kesehatan.
2. Bagi Mahasiswa dan Peneliti selanjutnya
Agar dapat melakukan asuhan keperawatan secara preventif, kuratif,
rehabilitatif, dan edukatif dalam pelayanan kesehatan. Hasil penelitian
yang peneliti dapatkan diharapkan dapat menjadi acuan dan menjadi
bahan pembanding pada peneliti selanjutnya dalam melakukan
penelitian pada Anak dengan Bronkopneumonia.
 DAFTAR PUSTAKA

Ariana, Siwi. dkk. 2015. Hubungan Status Gizi Dengan Kejadian Pneumonia
Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Kedan Klaten. Diakses Tanggal 8
Januari 2017, Pukul 19.00. Http://Download.Portalgaruda.Org.

Astuti & rahmat. 2010. Asuhan keperawatan anak dengan gangguan pernapasan.
Jakarta: Trans Info Media.

Betz Cecily L. Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Ed. 5.
Jakarta: EGC.

Bulechek, M. Gloria, dkk. 2016. Nursing Interventions Classifications (2016).

Elseiver: Singapore Pte Ltd.

Dinas Kesehatan Kota Padang. 2015. Profil kesehatan Kota Padang Tahun 2014.

Herdman Heather.T & Kamit Suru. 2015. Diagnosis keperawatan Defenisi &
Klasifikasi. Ed. 10. Jakarta: EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2012. Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan ilmiah.
Jakarta: Salemba Medika.

Kemenkes RI. 2016. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta: Kemenkes RI.

Lusianah, dkk 2012. Prosedur Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media

Manurung, dkk. 2013. Gangguan Sistem Pernafasan Akibat Infeksi. Jakarta: Trans
Info Media.

Masela R. Hesty dkk, 2015. Hubungan Antara Pemberian ASI Ekslusif

Dengan Riwayat Penyakit Infeksi Pada Anak Umur 1- 3 Tahun di
Desa Mopusi Kecamatan L Olayan Kabupate Bolaang Mongondow
Induk. Diakses Tanggal 3 April 2017, Pukul 10.30.
Http://Download.Portalgaruda.Org.

Moorhead, Sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Clasification (NOC). Elseiver:

Singapore Pte Ltd.

Ngastiyah. 2012. Perawatan anak sakit. Ed. 2 Jakarta: EGC.

Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan keperawawatan Maternitas, Anak, Bedah,

Penyakit dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Nursalam, dkk. 2008. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak ( untuk Perawat dan
Bidan ). Jakarta: Salemba Medika.

Osharinanda. Monita dkk. 2015. Profil Pasien Pneumonia Komunitas di bagian

Anak RSUP. DR. M. Djamil Padang Sumatra Barat. Diakses Tanggal 8
Januari 2017, Pukul 10.00. Http://jurnal.fk.unand.ac.id.

Price, Sylvia Anderson & Lorraine Mecarty Wilson, RN. PhD. 2012. Patofisiologi
konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC

Rahajoe, Nastiti N, Supriyanto, Bambang, Setyanto, Dermawan Budi. 2008, Buku

Ajar Respirologi Anak Edis Pertama. Jakarta: IDAI

Riyadi, Sujono & Sukarmin, 2009. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta:
Graha Ilmu

Shefia. 2014. Family Medicine Approach Of Children Aged 1Years With

Bronchopneumonia And Mild Malnutrition. Diakses tanggal 09 Maret 2017,
Pukul 08:51. Http://portalgaruda.org.

Sugiyono, 2014. Metode penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung:

Alfabeta.

Suriadi dan yuliani. 2010. Asuhan keperawatan pada anak. Ed. 2. Jakarta: Segung
Seto.

Syaifuddin, 2011. Atlas Berwarna Tiga Bahasa Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta:
Salemba Medika.

USAID. 2011. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Jakarta: Departemen

Kesehatan RI.

Wijayanigsih. 2013. Asuhan keperawatan anak. Jakarta: Trans Info Media.

_______________. Standar asuhan keperawatan. Jakarta: Trans Info Media.

Wulandari, Diah A. dkk. 2013. Kematian Akibat Pneumonia Berat Pada Anak
Balita. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran. Diakses Tanggal 8 Januari 2017, Pukul 08.00.
Http://Download.Portalgaruda.Org.
LAMPIRAN 2
FORMAT PENGKAJIAAN KEPERAWATAN ANAK

Hari Tanggal Jam

Waktu pengkajian
Sabtu 27-05-2017 09.00 WIB

Rumah sakit/ klinik/ puskesmas : RSUP Dr. M. Djamil Padang

Ruangan : Ruang Akut IRNA Kebidanan dan Anak
Tanggal masuk RS : 25-05-2017
No. Rekam Medik : 979638
Sumber informasi : ibu, laporan status
I. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1. IDENTITAS ANAK
Nama/ panggilan An.G
Tanggal lahir/ umur 06 November 2016
Jenis kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan Belum sekolah
Anak ke/ jumlah saudara Pertama
Diagnose Medis PJB dan Bronkopneumonia

2. IDENTITAS ORANGTUA IBU AYAH

Nama Ny.T Tn.D
Umur 22 tahun 30 tahun
Agama Islam Islam
Suku bangsa Minang Minang
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga Wiraswasta
Alamat jln ampelo pengambiran, Sumatra Barat.

3. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No Nama Usia Jenis Hub. pendidikan Status Ket
(inisial) (bl/th) kelamin Dg KK kesehatan
1. -
2. -
3. -

II. RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, demam sejak 3 hari dan
anak membiru sejak 3 bulan yang lalu.
 1. Riawayat Kesehatan Sekarang
Pasien tampak sesak dan rewel, Ny. T mengatakan napas An.G tampak sesak dan
terpasang oksigen, napas sesak akan bertambah jika An.G menangis, ibu
mengatakan An.G tampak membiru, dan badan teraba panas.

2. Riwayata kesehatan dahulu

a. Prenatal
Riwayat gestasi G1 P1 A0 H1
HPHT Tidak ingat
Pemeriksaan kehamilan ada
Frekuensi 2x dalam sebulan
Imunisasi TT tidak ada
Masalah waktu hamil tidak ada
Sikap ibu sewaktu kehamilan normal
Emosi ibu sewaktu hamil normal
Obat- obat yang digunakan vitamin dan tablet Fe
Perokok tidak
Alkohol tidak
b. Intranatal
Tanggal persalinan 06 November 2016
BBL/PBL 2.7 Kg / 49 cm
Usia gestasi saat lahir 9 bulan
Tempat pesalinan RSUP dr.Mdjamil Padang
Penolong persalinan Dr spesialis kandungan
Jenis persalinan sesar
penyulit persalinan tidak ada
c. Post natal (24 jam)
APGAR skor tidak dapat dinilai
Inisiasi menyusui dini (IMD tidak ada IMD
Kelainan congenital tidak ada
d. Penyakit yang pernah diderita anak
Ny.T mengatakan An.G telah memiliki kelainan penyakit jantung bawaan sejak
lahir namun belum pernah dioperasi dan dirawat selama 1 minggu lalu
dipulangkan karena tidak cukup biaya.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Anggota keluarga pernah sakit Keluarga mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang lain yang menderita penyakit
yang sama dengan An.G dan penyakit
degenerati seperti diabetes melitus, jantung,
hipertensi.
Riwayat penyakit keturunan tidak ada
Genogram
Ket:
: laki- laki : perempuan
III. RIWAYAT IMUNISASI
HB 0 ada Simpulan: Ny.T
BCG tidak ada mengatakan tidak mau
DPT tidak ada membawa anaknya untuk
Polio tidak ada imunisasi karena takut
Hepatitis B tidak ada anak demam.
Campak tidak ada
IV. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan An.G saat ini bisa miring kiri dan kanan serta berguling
V. LINGKUNGAN
Rumah: ventilasi rumah kurang dan sempit
Halaman pekarangan: ada namun tidak luas, tidak banyak tumbuhan.
Jamban/ WC: ada memenuhi syarat kesehatan
Sumber air minum: air galon
Sampah: pembuangan sementara didepan rumah memakai tong samapah, lalu
dibakar.
VI. PENGKAJIAN KHUSUS
A. ANAK
1. Pemeriksaan fisik
a. kesadaran Compos mentis
GCS: E: 4 M : 6 V: 5 jumlah: 15
b. tanda vital Suhu: 38.5 c RR: 38 x/m HR: 124 x/m
c. posture BB: 5 Gr atau Kg PB/TB: 59 Cm
d. kepala Bentuk : simetris
Kebersihan : cukup bersih
Lingkar kepala: cm
Fontalel anterior: normal
Fontale posterior: normal
Benjolan: tidak ada
Data lain: tidak ditemukan kelainan lain dikepala

e. mata Simetris
Sklera: tidak ikhterik
Refleks cahaya: positif
Pupil: isokor
Konjungtiva tidak anemis
Sclera tidak ikterik
Reflek kedip ada
Data lain:
f. hidung Letak: simetris
Pernafasan cuping hidung: tidak ada
Kebersihan: bersih
Data lain:
g. mulut warna bibir merah kepingan, mukosa basah. Palatum
cekung keatas.
h. telinga Bentuk : simetris
Kebersihan : cukup bersih
Posisi puncak pina : normal
Pemeriksaan pendengaran : baik
Data lain:
i. leher Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada
Pembesaran vena junggularis: tidak ada
j. dada
- thoraks Inspeksi : tidak simetris, tampak dada corong,
terdapat retraksi dinding dada
Auskultasi : bronkopneumonia tidak terdapat
suara napas tambahan
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Lingkar dada:
- jantung Inspeksi : tidak simetris
Auskultasi : irama reguler
Palpasi : teraba ictus cordi LMCS RIC 5
k. abdomen Inspeksi : simetris, tidak ada distensi abdomen
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak terdapat nyeri
Perkusi : tympani

l. kulit Turgor : baik

Kelembaban: baik
Warna : warna kulit putih, terdapat scabies di tangan
dan kaki.
Data lain
m. ekstremitas atas akral dingin, crt < 2 dtk, tidak ada lesi.
n. ekstremitas bawah akral dingin, crt <2 dtk , tidak ada lesi.
o. genitalia dan anus tidak terdapat kelainan
p. pemeriksaan tanda
rangsangan meningeal
2. tempramen dan Easy child
daya adaptasi Kakater santai
 Temperamen mudah
Kebiasaan yang teratur dan mudah di prediksi
Mudah beradaptasi terhadap perubahan
Difficult child
Sangat aktif
peka rangsangan
kebiasaan yang tidak tidur
lambat adaptasi dg rutinitas, orang/ situasi baru
sering menanggis
Slow- to- warm up child
Reaksi negatif terhadap stimulasi baru
Lambat beradaptasi
Tidak aktif
3. kebiasaan sehari- hari
a. nutrisi dan cairan ASI + PASI
ASI eksklusif dan susu pendamping selama 2 bulan,
dari 2 bulan sampai usia 6 bulan An.G hanya
diberikan susu formula, dan dilanjutkan dengan jenis
makanan promina dan nasi tim. Selama sakit An.G
mendapat diit Susu Formula 8 x 60 cc/hari.
b. istrahat dan tidur Siang: Malam:
Pola tidur siang An.G 1- tidur malam sedikit
2 jam kuantitas kurang frekuensi tidur lebih
nyenyak dikarenakan kurang 4-6 jam/hari
sesak saat bernapas, dikarenakan anak sesak
dan rewel.
c. eliminasi BAK: normal BAB: normal
Frekuensi BAB dan Frekuensi BAB dan
BAK An.G sebanyak BAK An.G sebanyak
120 gr/hari 120 gr/hari
menggunakan pempers. menggunakan pempers.
d. personal hygiene tidak ada masalah
e. aktifitas bermain tidak ada
f. rekreasi Pola rekreasi keluarga: tidak ada
VII. DATA PENUNJANG
Laboratorium Leukosit meningkat 21.200/ kalium meningkat
5,8, glukosa sewaktu rendah 72mg/dl, hemoglobin
tinggi 18 g/dl, eritrosit 6,6 juta, hematokrit
meningkat 56%, eosinofil rendah 0%, AGD pH
rendah 7,28, PCO2 55 mmHg, PO2 28 mmHg,
HCO3- 25,7 mmol/L, BE -2.5, SO2 rendah 85%.

radiologi Pembesaran medistinum superior (Thymus), jantung

 membesar CTR 60%, apeks membulat, hilus tamak
menebal, corakan bronkovaskuler bertambah,
tampak infiltrat di perakardial kanan , tampak
gambaran opak nodular diperihiler kanan.

Terapi medis IVFD KAE 1B 2cc/jam

Ampicillin 4 x 125 mg iv, Gentamicin 2 x 12 mg iv.

VIII. ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

Data subjektif : Ketidakefektifan pola adanya gangguan

Ny.T mengatakan An.G nafas ventilasi.
masih terlihat sesak dan
sesak bertambah saat
An.G menagis dan rewel.

Data objektif :
- Napas pasien tampak
sesak
- Terdapat retraksi
dinding dada
- Frekuensi napas yaitu
52 x/i, bunyi napas
bronkovaskuler
- Terpasang oksigen
nasal canul 2 liter/menit
- Pemeriksaan radiologi
ditemukan corakan
bronkovaskuler
bertambah, tampak
infiltrat di parakardial
kanan, tampak
gambaran opak nodular
di perihiler kanan.
Data subjektif : Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan
Ny.T mengatakan bahwa perfusi ventilasi
anaknya masih terlihat
sesak saat bernapas dan
sesak bertambah apabila
pasien rewel dan gelisah.

Data objektif :
- Pasien tampak sesak
napas.
- Pasien terpasang
oksigen dengan
binasal 2 l/i.
- Akral tampak
membiru dan teraba
dingin.
- Hasil AGD yaitu, PH
7,28, PCO2 55 mmHg,
PO2 28 mmHg,
HCO3- 25,7 mmol/L,
BE: -2.5, SO2 rendah
yaitu 85%.
- Pemeriksaan radiologi
ditemukan corakan
bronkovaskuler
bertambah, tampak
infiltrat di parakardial
kanan, tampak
gambaran opak
nodular di perihiler
kanan.

Data subjektif : Hipertermi Proses infeksi

Ny.T mengatakan badan
An.G teraba panas dan
berkeringat.
Data objektif :
kulit pasien tampak
berkeringat, kulit teraba
panas, warna kulit
kemerahan, suhu
, Leukosit 21.200/
(6.000-18.000/ ).
Anak terpasang IVFD
KA-EN 1B 2cc/jam
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN DISELESAIKAN
NO DIAGNOSA
TGL PARAF TGL PARAF
1 Ketidakefektifan 27-05-2017
pola nafas
berhubungan
dengan adanya
gangguan ventilasi
2 Gangguan 27-05-2017
pertukaran gas b/d
hiperventilasi

3 Hipertermi 27-05-2017
berhubungan
dengan proses
infeksi

X. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan Pola a. Status Pernafasan Manajemen Jalan
Nafas Nafas
Kriteria hasil : 6) Posisikan pasien
12) Frekuensi untuk
pernafasan normal memaksimalkan
(40-50x/menit) ventilasi
13) Irama 7) Lakukan
pernafasan normal fisioterapy dada
14) Kedalaman jika perlu
inspirasi 8) Motivasi pasien
15) Suara auskultasi untuk bernafas
pernafasan normal pelan, dalam,
16) Kepatenan jalan berputar, dan
nafas batuk
17) Volume tidal 9) Gunakan teknik
18) Kapasitas vital yang
19) Penggunaan otot menyenangkan
bantu nafas tidak untuk
ada memotivasi
20) Retraksi dinding bernafas dalam
dada tidak ada kepada anak-
21) Sianosis tidak ada anak
22) Suara nafas 10) Auskultasi
tambahan tidak ada suara nafas, catat
 area yang
b. Status Pernafasan : ventilasinya
Kepatenan Jalan menurun atau
Nafas tidak adanya
suara nafas
Kriteria hasil : tambahan
8) Frekuensi
pernafasan normal Terapi Oksigen
(40-50x/nmenit) 6) Pertahankan
9) Irama pernafasan kepatenan jalan
10) Suara nafas nafas
tambahan 7) Monitor aliran
11) Pernafasan oksigen
cuping hidung 8) Monitor
12) Dipsnea saat efektifitas terapi
istirahat oksigen
13) Batuk 9) Amati tanda-
14) Akumulasi tanda adanya
sputum hipoventilasi
oksigen
10) Sediakan
oksigen ketika
pasien dibawah /
dipidahkan

Monitor
Pernafasan
7) Monitor
kecepatan, irama,
kedalaman dan
kesulitan
bernafas
8) Catat pergerakan
dinding dada dan
pengunaan otot
bantu
9) Monitor suara
nafas tambahan
seperti ngorok
10) Monitor pola
nafas
11) Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
12) Auskultasi
suara nafas
tambahan
2 Gangguan Pertukaran b. Status Pernafasan Monitor Vital Sign
Gas : Pertukaran Gas 6) Memonitor
tekanan darah,
Kriteria hasil: nadi, suhu, dan
7) Tekanan parsial status
oksigen dalam darah pernafasan
arteri (po2) 7) Memonitor
8) Tekanan parsial Denyut jantung
oksigen dalam darah 8) Memonitor
arteri (pco2) suara paru-paru
9) Saturasi oksigen 9) Memonitor
10) Keseimbangan warna kulit
ventilasi perfusi 10) Menilai
11) Dyspnea pada Cavilarevil
saat istirahat
12) Sianosis Monitor
Pernafasan
6) Memonitor
tingkat, irama,
kedalaman, dan
respirasi
7) Memonitor
gerakan dada
8) Monitor bunyi
pernafasan
9) Auskultasi bunyi
paru
10) Memonitor
dyspnea dan hal
yang
meningkatkan
dan
memperburuk
kondisi

Terapi Oksigen
4) Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
5) Monitor aliran
oksigen
6) Amati tanda-
tanda
hipoventilasi
induksi oksigen

3 Hipertermi b. Termoregulasi Perawatan Demam

berhubungan dengan 11) Pantau suhu
proses infeksi Kriteria hasil : dan tanda vital
7) Berkeringat saat lainnya
panas 12) Monitor
8) Tingkat pernafasan warna kulit
9) Peningkatan suhu 13) Monitor
kulit asupan dan
10) Hipertermia keluaran, sadari
11) Sakit kepala perubahan
12) Dehidrasi kehilangan
cairan yang tak
c. Status Neurologis dirasakan
14) Beri obat
Kriteria hasil : atau cairan IV
7) Kesadaran 15) Tutup pasien
8) Pola bernafas dengan selimut
9) Pola istirahat dan atau pakaian
tudur ringan
10) Laju pernafasan 16) Dorong
11) Hipertermia konsumsi cairan
12) Aktivitas kejang 17) Fasilitasi
istirahat,
c. Tanda Tanda Vital terapkan
pembatasan
Kriteria hasil : aktifitas jika
6) Suhu tubuh diperlukan
7) Tingkat pernafasan 18) Berikan
8) Irama pernafasan oksigen yang
9) Tekanan nadi sesuai
10) Kedalaman 19) Tingkatkan
inspirasi sirkulasi udara
20) Mandikan
pasien dengan
spons hangat
dengan hati-hati
Pengaturan Suhu
5) Monitor suhu
paling tidak
setiap 2 jam
sesuia
kebutuhan
6) Monitor dan
laporkan adanya
tanda gejala
hipotermia dan
hipertermia
7) Tingkatkan
intake cairan
 dan nutrisi
adekuat
8) Berikan
pengobatan
antipiuretik
sesuai
kebutuhan

Manajemen
Pengobatan
4) Tentukan obat
apa yang
diperlukan, dan
kelola menurut
resep dan/atau
protokol
5) Monitor
efektifitas cara
pemberian obat
yang sesuai

XI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/ DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
HARI KEPERAWATAN
27-31 Ketidakefektifan Tanggal 27 Mei 2017 Tanggal 27 Mei 2017
Mei Pola Nafas Diagnosa 1 Diagnosa 1
2017 berhubungan Ketidakefektifan pola ketidakefektifan pola
dengan adanya nafas berhubungan nafas berhubungan
gangguan ventilasi dengan ventilasi dengan adanya
adanya gangguan gangguan ventilasi
ventilasi didapatkan hasil
Implementasi pada evaluasi : Ny.T
diagnosa yaitu mengatakan An.G
mempertahankan jalan masih terasa sesak
napas yang paten, saat bernapas, sesak
mengatur peralatan bertambah bila
oksigenasi, monitor menangis, pasien
aliran oksigen, masih tampak lemah
observasi tanda-tanda dan sesak napas,
hipoventilasi dengan terdapat retraksi
menghitung frekuensi dinding dada, akral
napas dan irama tampak sianosis, TTV
napas,pola nafas, pasien yaitu HR : 112
kedalaman dan x/i, RR : 38 x/i, S :
kekuatan inspirasi, 38,8 0C, terpasang
perhatikan gerakan dan oksigen nasal kanul 2
kesimetrisan, liter/menit Masalah
menggunakan otot keperawatan
bantu, dan adanya ketidakefektifan pola
retraksi, monitor vital nafas berhubungan
sign, intake out put dengan adanya
cairan, intake cairan per gangguan ventilasi
NGT. belum teratasi,
intervensi dilanjutkan
Tanggal 28 Mei 2017 dengan terapi
Diagnosa 1 oksigen, manajemen
Ketidakefektifan pola jalan napas dan
nafas berhubungan monitor tanda-tanda
dengan ventilasi vital.
adanya gangguan
ventilasi
Implementasi pada Tanggal 28 Mei 2017
diagnosa yaitu Diagnosa 1
mempertahankan jalan ketidakefektifan pola
napas yang paten, nafas berhubungan
mengatur peralatan dengan adanya
oksigenasi, monitor gangguan ventilasi
aliran oksigen, didapatkan hasil
observasi tanda-tanda evaluasi : Ny.T
hipoventilasi dengan mengatakan An.G
menghitung frekuensi masih terasa sesak
napas dan irama saat bernapas, sesak
napas,pola nafas, bertambah bila
kedalaman dan menangis, pasien
kekuatan inspirasi, masih tampak lemah
perhatikan gerakan dan dan sesak napas,
kesimetrisan, terdapat retraksi
menggunakan otot dinding dada, akral
bantu, dan adanya tampak sianosis,
retraksi, monitor vital TTV pasien yaitu HR
sign, intake out put : 123 x/i, RR : 39 x/i,
cairan, intake cairan per S : 37,8 0C, terpasang
NGT. oksigen nasal kanul 2
liter/menit Masalah
Tanggal 29 Mei 2017 keperawatan
ketidakefektifan pola
Diagnosa 1 nafas berhubungan
Ketidakefektifan pola dengan ventilasi yang
nafas berhubungan tidak adekuat belum
dengan ventilasi teratasi, intervensi
adanya gangguan dilanjutkan dengan
ventilasi. terapi oksigen,
Implementasi pada manajemen jalan
diagnosa yaitu napas dan monitor
mempertahankan jalan tanda-tanda vital.
napas yang paten,
mengatur peralatan
oksigenasi, monitor Tanggal 29 Mei 2017
aliran oksigen, Diagnosa 1
observasi tanda-tanda ketidakefektifan pola
hipoventilasi dengan nafas berhubungan
menghitung frekuensi dengan adanya
napas dan irama gangguan ventilasi
napas,pola nafas, didapatkan hasil
kedalaman dan evaluasi : Ny.T
kekuatan inspirasi, mengatakan An.G
perhatikan gerakan dan masih terasa sesak
kesimetrisan, saat bernapas, sesak
menggunakan otot bertambah bila
bantu, dan adanya menangis, pasien
retraksi, monitor vital masih tampak lemah
sign, intake out put dan sesak napas,
cairan, intake cairan per terdapat retraksi
NGT. dinding dada, akral
tampak sianosis, TTV
Tanggal 30 Mei 2017 pasien yaitu HR : 126
Diagnosa 1 x/i, RR : 36 x/i, S :
Ketidakefektifan pola 36,8 0C, terpasang
nafas berhubungan oksigen nasal kanul 2
dengan ventilasi liter/menit Masalah
adanya gangguan keperawatan
ventilasi. ketidakefektifan pola
Implementasi pada nafas berhubungan
diagnosa yaitu dengan ventilasi yang
mempertahankan jalan tidak adekuat belum
napas yang paten, teratasi, intervensi
mengatur peralatan dilanjutkan dengan
oksigenasi, monitor terapi oksigen,
aliran oksigen, manajemen jalan
observasi tanda-tanda napas dan monitor
hipoventilasi dengan tanda-tanda vital.
menghitung frekuensi
napas dan irama
napas,pola nafas, Tanggal 30 Mei 2017
kedalaman dan Diagnosa 1
kekuatan inspirasi, ketidakefektifan pola
perhatikan gerakan dan nafas berhubungan
kesimetrisan, dengan adanya
menggunakan otot gangguan ventilasi
bantu, dan adanya didapatkan hasil
retraksi, monitor vital evaluasi : Ny.T
sign, intake out put mengatakan An.G
cairan, intake cairan per masih terasa sesak
NGT. saat bernapas, sesak
bertambah bila
Tanggal 31 Mei 2017 menangis, pasien
Diagnosa 1 masih tampak lemah
Ketidakefektifan pola dan sesak napas,
nafas berhubungan terdapat retraksi
dengan ventilasi dinding dada, akral
adanya gangguan tampak sianosis,
ventilasi. TTV pasien yaitu HR
Implementasi pada : 122 x/i, RR : 37 x/i,
diagnosa yaitu S : 36,7 0C, terpasang
mempertahankan jalan oksigen nasal kanul 2
napas yang paten, liter/menit Masalah
mengatur peralatan keperawatan
oksigenasi, monitor ketidakefektifan pola
aliran oksigen, nafas berhubungan
observasi tanda-tanda dengan ventilasi yang
hipoventilasi dengan tidak adekuat belum
menghitung frekuensi teratasi, intervensi
napas dan irama dilanjutkan dengan
napas,pola nafas, terapi oksigen,
kedalaman dan manajemen jalan
kekuatan inspirasi, napas dan monitor
perhatikan gerakan dan tanda-tanda vital.
kesimetrisan,
menggunakan otot Tanggal 31 Mei 2017
bantu, dan adanya
retraksi, monitor vital Diagnosa 1
sign, intake out put ketidakefektifan pola
cairan, intake cairan per nafas berhubungan
NGT. dengan adanya
gangguan ventilasi
didapatkan hasil
evaluasi : Ny.T
mengatakan An.G
masih terasa sesak
saat bernapas, sesak
bertambah bila
menangis, pasien
masih tampak lemah
dan sesak napas,
terdapat retraksi
dinding dada, akral
tampak sianosis,
TTV pasien yaitu HR
 : 128 x/i, RR : 39 x/i,
S : 36.7 0C, terpasang
oksigen nasal kanul 2
liter/menit Masalah
keperawatan
ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan ventilasi yang
tidak adekuat belum
teratasi, intervensi
dilanjutkan dengan
terapi oksigen,
manajemen jalan
napas dan monitor
tanda-tanda vital.

27-31 Gangguan 27 Mei 2017 27 Mei 2017

Mei pertukaran gas Implementasi yang didapatkan evaluasi
2017 berhubungan dilakukan memonitor keperawatan dengan
dengan tekanan darah, nadi, kriteria hasil Ny.T
hiperventilasi suhu, dan status mengatakan nafas anak
pernafasan, memonitor tidak sesak saat
denyut jantung, istirahat, frekuensi
memonitor suara paru- pernafasan 35x/i,
paru, Memonitor warna saturasi O2 90%, pO2
kulit, Menilai Cavilarev, 80 mmHg, pCO2 40
Memonitor tingkat, mmHg. Masalah
irama, kedalaman, dan teratasi sebagian dan
respirasi. Setelah implementasi
dilakukan implementasi dilanjutkan.
didapatkan tanda-tanda
vital T 38,2o C, HR 124 28 mei 2017
x/i, P 38 x/i, CRT < 2 didapatkan evaluasi
detik, kulit tampak keperawatan dengan
membiru. kriteria hasil Ny.T
mengatakan nafas anak
28 mei 2017 tidak sesak saat
Implementasi yang istirahat, frekuensi
dilakukan melakukan pernafasan 35x/i,
memonitor tekanan saturasi O2 90%, pO2
80 mmHg, pCO2 40
darah, nadi, suhu, dan
mmHg. Masalah
status pernafasan, teratasi sebagian dan
memonitor denyut implementasi
jantung, memonitor dilanjutkan
suara paru-paru, 29 Mei 2017
Memonitor warna kulit, didapatkan evaluasi
Menilai Cavilarev, keperawatan dengan
Memonitor tingkat, kriteria hasil Ny.T
irama, kedalaman, dan mengatakan nafas anak
respirasi. Setelah tidak sesak saat
istirahat, frekuensi
dilakukan implementasi
pernafasan 35x/i,
didapatkan tanda-tanda saturasi O2 90%, pO2
vital T 38,2o C, HR 124 80 mmHg, pCO2 40
x/i, P 38 x/i, CRT < 2 mmHg. Masalah
detik, kulit tampak teratasi sebagian dan
membiru. implementasi
dilanjutkan
29 Mei 2017
Implementasi yang 30 Mei 2017
didapatkan evaluasi
dilakukan melakukan
keperawatan dengan
memonitor tekanan kriteria hasil Ny.T
darah, nadi, suhu, dan mengatakan nafas anak
status pernafasan, tidak sesak saat
memonitor denyut istirahat, frekuensi
jantung, memonitor pernafasan 35x/i,
suara paru-paru, saturasi O2 90%, pO2
80 mmHg, pCO2 40
Memonitor warna kulit,
mmHg. Masalah
Menilai Cavilarev, teratasi sebagian dan
Memonitor tingkat, implementasi
irama, kedalaman, dan dilanjutkan.
respirasi. Setelah
dilakukan implementasi 31 Mei 2017
didapatkan evaluasi
didapatkan tanda-tanda
keperawatan dengan
vital T 38,2o C, HR 124 kriteria hasil Ny.T
x/i, P 38 x/i, CRT < 2 mengatakan nafas anak
detik, kulit tampak tidak sesak saat
membiru. istirahat, frekuensi
pernafasan 35x/i,
30 Mei 2017 saturasi O2 90%, pO2
Implementasi yang 80 mmHg, pCO2 40
dilakukan melakukan mmHg. Masalah
teratasi sebagian dan
memonitor tekanan
implementasi
darah, nadi, suhu, dan dilanjutkan
status pernafasan,
memonitor denyut
jantung, memonitor
suara paru-paru,
Memonitor warna kulit,
Menilai Cavilarev,
 Memonitor tingkat,
irama, kedalaman, dan
respirasi. Setelah
dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda
vital T 38,2o C, HR 124
x/i, P 38 x/i, CRT < 2
detik, kulit tampak
membiru.

31 Mei 2017
Implementasi yang
dilakukan melakukan
memonitor tekanan
darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan,
memonitor denyut
jantung, memonitor
suara paru-paru,
Memonitor warna kulit,
Menilai Cavilarev,
Memonitor tingkat,
irama, kedalaman, dan
respirasi. Setelah
dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda
vital T 38,2o C, HR 124
x/i, P 38 x/i, CRT < 2
detik, kulit tampak
membiru.

27-31 Hipertermi 27 Mei 2017 27 Mei 2017

Mei berhubungan Implementasi yang Didapatkan evaluasi
2017 dengan proses dilakukan mengukur dan keperawatan teratasi
infeksi memantau TTV pada hari ke 4 dengan
kriteria hasil, Ny.T
(Tekanan darah, nadi,
mengatakan anak tidak
suhu dan pernapasan), panas lagi, badan
memonitor warna kulit teraba dingin, anak
dan suhu, monitor suhu tidak gelisah, suhu
setiap 3 jam, melakukan , leukosit
pengompresan air hangat 18.000 (6.000-
18.000/ ).
di dahi, ketiak dan Terpasang IVFD KA-
lipatan paha. Setelah EN 1B 8tts/i.
dilakukan implementasi Ampicillin 4 x 125 mg
iv, Gentamicin 2 x 12
di dapatkan anak masih
mg iv. Masalah teratasi
demam, ada penurunan dan intervensi
suhu tubuh, kulit teraba dilanjutkan.
panas, tampak sesak, T
38,4o C, HR 93 x/i, P 30 28 mei 2017
x/i. Terpasang IVFD Didapatkan evaluasi
KA-EN 1B 8tts/i. keperawatan teratasi
pada hari ke 4 dengan
Ampicillin 4 x 125 mg
kriteria hasil, Ny.T
iv, Gentamicin 2 x 12 mengatakan anak tidak
mg iv. panas lagi, badan
teraba dingin, anak
28 mei 2017 tidak gelisah, suhu
Implementasi yang , leukosit
dilakukan mengukur dan 18.000 (6.000-
memantau TTV 18.000/ ).
(Tekanan darah, nadi, Terpasang IVFD KA-
EN 1B 8tts/i.
suhu dan pernapasan),
Ampicillin 4 x 125 mg
memonitor warna kulit iv, Gentamicin 2 x 12
dan suhu, monitor suhu mg iv. Masalah teratasi
setiap 3 jam, melakukan dan intervensi
pengompresan air hangat dilanjutkan.
di dahi, ketiak dan
lipatan paha. 29 Mei 2017
Setelah
Didapatkan evaluasi
dilakukan implementasi
keperawatan teratasi
di dapatkan anak masih pada hari ke 4 dengan
demam, ada penurunan kriteria hasil, Ny.T
suhu tubuh, kulit teraba
mengatakan anak tidak
panas, tampak sesak, T panas lagi, badan
teraba dingin, anak
38,4o C, HR 93 x/i, P 30
x/i. Terpasang IVFD tidak gelisah, suhu
, leukosit
KA-EN 1B 8tts/i.
18.000 (6.000-
Ampicillin 4 x 125 mg 18.000/ ).
iv, Gentamicin 2 x 12 Terpasang IVFD KA-
mg iv. EN 1B 8tts/i.
Ampicillin 4 x 125 mg
iv, Gentamicin 2 x 12
29 Mei 2017 mg iv. Masalah teratasi
Implementasi yang dan intervensi
dilakukan mengukur dan dilanjutkan.
memantau TTV 30 Mei 2017
(Tekanan darah, nadi, Didapatkan evaluasi
suhu dan pernapasan), keperawatan teratasi
pada hari ke 4 dengan
memonitor warna kulit
kriteria hasil, Ny.T
dan suhu, monitor suhu mengatakan anak tidak
setiap 3 jam, melakukan panas lagi, badan
pengompresan air hangat teraba dingin, anak
di dahi, ketiak dan tidak gelisah, suhu
lipatan paha. Setelah , leukosit
dilakukan implementasi 18.000 (6.000-
di dapatkan anak masih 18.000/ ).
Terpasang IVFD KA-
demam, ada penurunan EN 1B 8tts/i.
suhu tubuh, kulit teraba Ampicillin 4 x 125 mg
panas, tampak sesak, T iv, Gentamicin 2 x 12
38,4o C, HR 93 x/i, P 30 mg iv. Masalah teratasi
x/i. Terpasang IVFD dan intervensi
KA-EN 1B 8tts/i. dilanjutkan.
Ampicillin 4 x 125 mg
31 Mei 2017
iv, Gentamicin 2 x 12 Didapatkan evaluasi
mg iv. keperawatan teratasi
pada hari ke 4 dengan
30 Mei 2017 kriteria hasil, Ny.T
Implementasi yang mengatakan anak tidak
dilakukan mengukur dan panas lagi, badan
memantau TTV teraba dingin, anak
(Tekanan darah, nadi, tidak gelisah, suhu
, leukosit
suhu dan pernapasan),
18.000 (6.000-
memonitor warna kulit 18.000/ ).
dan suhu, monitor suhu Terpasang IVFD KA-
setiap 3 jam, melakukan EN 1B 8tts/i.
pengompresan air hangat Ampicillin 4 x 125 mg
di dahi, ketiak dan iv, Gentamicin 2 x 12
lipatan paha. Setelah mg iv. Masalah teratasi
dan intervensi
dilakukan implementasi
dilanjutkan.
di dapatkan anak masih
demam, ada penurunan
suhu tubuh, kulit teraba
panas, tampak sesak, T
38,4o C, HR 93 x/i, P 30
x/i. Terpasang IVFD
KA-EN 1B 8tts/i.
Ampicillin 4 x 125 mg
iv, Gentamicin 2 x 12
mg iv.

31 Mei 2017
Implementasi yang
dilakukan mengukur dan
memantau TTV
(Tekanan darah, nadi,
suhu dan pernapasan),
memonitor warna kulit
dan suhu, monitor suhu
setiap 3 jam, melakukan
pengompresan air hangat
di dahi, ketiak dan
lipatan paha. Setelah
dilakukan implementasi
di dapatkan anak masih
demam, ada penurunan
suhu tubuh, kulit teraba
panas, tampak sesak, T
38,4o C, HR 93 x/i, P 30
x/i. Terpasang IVFD
KA-EN 1B 8tts/i.
Ampicillin 4 x 125 mg
iv, Gentamicin 2 x 12
mg iv.
Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAAN KEPERAWATAN ANAK

Hari Tanggal Jam

Waktu pengkajian
Sabtu 27 Mei 2017 10.30

Rumah sakit/ klinik/ puskesmas : RSUP Dr. M. Djamil Padang

Ruangan : Ruang HCU IRNA Kebidanan dan Anak
Tanggal masuk RS : 26 Mei 2017
No. Rekam Medik : 919847
Sumber informasi : ibu, laporan status
XII. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
4. IDENTITAS ANAK
Nama/ panggilan An.F
Tanggal lahir/ umur 28 Mei 2015
Jenis kelamin Laki –laki
Agama Islam
Pendidikan -
Anak ke/ jumlah saudara Pertama
Diagnose Medis PJB dengan Bronkopneumoia

5. IDENTITAS ORANGTUA IBU AYAH

Nama Ny.N Tn.P
Umur 29 Tahun 32 Tahun
Agama Islam Islam
Suku bangsa Indonesia Indonesia
Pendidikan SMK SMP
Pekerjaan IRT SWASTA
Alamat Jln pasar karupuak,kuranji,padang

6. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No Nama Usia Jenis Hub. pendidikan Status ket
(inisial) (bl/th) kelamin Dg KK kesehatan
1.
2.
3.
XIII. RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA An. F (partisipan 2) berumur 2 tahun datang ke
RSUP Dr. M. Djmail Padang pada tanggal 26 Mei
2017 pukul 15. 30 WIB rujukan dari RSUD
Rasyidin padang. Pasien datang dengan keluhan
sesak nafas sejak 4 jam sebelum masuk Rumah
Sakit , muntah-muntah sejak 4 jam yang lalu
sebelum masuk rumah sakit frekuensi 2x jumlah
3-4 sendok makan. Demam sejak 1 hari yang
lalu,batuk-batuk sejak 8 hari yang lalu dan nafsu
makan menurun. Pasien datang dalam kondisi
tanda-tanda vital yaitu, HR : 132x/i, RR : 46x/i,
dan suhu : C. Pasien di diagnosa dengan
penyakit bronkopneumonia.

4. Riawayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada tanggal 27 Mei 2017 Pukul 10.30
WIB, Ny.N mengatakan nafas Anak sesak, batuk-batuk berdahak, nafsu makan
menurun, badan teraba panas, terpasang oksigen binasal 3 l/i.

5. Riwayata kesehatan dahulu

e. Prenatal
Riwayat gestasi G1 P1 A0 H1
HPHT 3 Juni 2014
Pemeriksaan kehamilan Bidan
Frekuensi 2x
Imunisasi HB 0 Ada
Masalah waktu hamil Tidak ada
Sikap ibu sewaktu kehamilan Baik
Emosi ibu sewaktu hamil Labil
Obat- obat yang digunakan Vit C, tablet Fe
Perokok Tidak
Alkohol Tidak
f. Intranatal
Tanggal persalinan 28 Mei 2015
BBL/PBL 3 kg / 47 cm
Usia gestasi saat lahir 9 bulan 2 minggu
Tempat pesalinan RS Bayangkara
Penolong persalinan Dokter spesialis kandungan
Jenis persalinan Cesar
penyulit persalinan Tidak ada
g. Post natal (24 jam)
APGAR skor Anak baru menangis 5 menit siap melahirkan
Inisiasi menyusui dini (IMD Tidak ada
Kelainan kongenital Ada kelainan pada kelamin
h. Penyakit yang pernah diderita anak
Penyakit yang pernah diderita anak pernah menderita penyakit epilepsi, cerebral
palcy, small PDA, dan Bronkopneumonia. Ny.N mengatakan An.F sudah 7 kali
dirawat di rumah sakit dengan diagnosa yang sama. Sebelumnya pasien dirawat
7 bulan terakhir di rumah sakit Rasidyn selama 1 minggu lalu pulang dengan
melanjutkan terapi antibiotik dirumah.

6. Riwayat kesehatan keluarga

Anggota keluarga pernah sakit Pada pengkajian riwayat kesehatan keluarga,
Ny.N mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang pernah menderita penyakit yang sama
dengan An.F. riwayat imunisasi An.F hanya
mendapat imunisasi HB 0 saat lahir. Pada usia
6 bulan miring kiri miring kanan, dan sampai
saat usia saat ini An.F hanya bisa seperti itu.
Ny.N mengatakann vetilasi rumah kurang,
halaman perkarangan tidak dekat jalan, wc ada,
sumber air minum air galon, tembat
pembuangan sampah di depan rumah dan
dibakar.
Riwayat penyakit keturunan Tidak ada

XIV. RIWAYAT IMUNISASI

BCG Tidak ada Simpulan: imunisasi tidal
DPT Tidak ada lengkap
Polio Tidak ada
Hepatitis B Tidak ada
Campak Tidak ada
XV. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Anak sampai umur saat ini tidak bisa melakukan aktifitas bermain, anak hanya
tidur dan berbaring.

XVI. LINGKUNGAN
Rumah : Ny.N mengatakann vetilasi rumah kurang, halaman perkarangan tidak
dekat jalan, wc ada, sumber air minum air galon, tembat pembuangan sampah di
depan rumah dan dibakar.

XVII. PENGKAJIAN KHUSUS

B. ANAK
4. Pemeriksaan fisik
q. kesadaran Compos mentis
GCS: E: 4 M : 6 V: 5 jumlah: 15
r. tanda vital Suhu: C. RR: 46 x/m HR: 130 x/m TD:
mmHg
s. posture BB: 7 Gr atau Kg PB/TB: 75 Cm

t. kepala Pemeriksaan kepala normal

u. mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik, reflek pupil isokor, reflek kedip
ada
v. hidung simetris, bersih, pernafasan cuping hidung negatif,
sinosis negatif, terpasang oksigen binasal 3L/i

w. mulut bibir agak pucat, mukosa bibir kering, platum

menghadap ke atas

x. telinga tidak ditemukan adanya infeksi

y. leher Pembesaran kelenjar getah bening: negatif

Pembesaran vena junggularis: negatif
z. dada

- thoraks didapatkan inspeksi tampak adanya retraksi dinding

dada, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar
ronchi positif, weezhing positif

- jantung palpasi ictus cordis teraba, saat auskultasi terdengar

bunyi pekak, irama ireguler
aa. abdomen tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan, bisisng usus
normal.
bb. kulit akral teraba hangat, tidak ada udem, tidak ada lesi.
cc. ekstremitas atas Ekstremitas atas akral hangat, crt < 2 dtk,tidak ada
lesi
dd. ekstremitas bawah Ekstremitas bawah akral teraba hangat, crt <2 dtk ,
tidak ada lesi
ee. genitalia dan anus Ada kelainan
ff. pemeriksaan tanda Tidak dilakukan
rangsangan meningeal
5. tempramen dan Easy child
daya adaptasi Kakater santai
Temperamen mudah
Kebiasaan yang teratur dan mudah di prediksi
Mudah beradaptasi terhadap perubahan
Difficult child
Sangat aktif
peka rangsangan
kebiasaan yang tidak tidur
lambat adaptasi dg rutinitas, orang/ situasi baru
sering menanggis
Slow- to- warm up child
Reaksi negatif terhadap stimulasi baru
Lambat beradaptasi
Tidak aktif
6. kebiasaan sehari- hari
g. nutrisi dan cairan ASI dan susu pendamping selama umur 6 bulan,
setelah umur 6 bulan An. F diberikan makan
promina dan nasi tim
h. istrahat dan tidur Siang: siang An.F 3-4 Malam: tidur malam
jam dengan kualitas sedikit frekuensi tidur
nyenyak lebih kurang 4-6 jam/hari
dikarenakan anak
sesekali sesak dan rewel

i. eliminasi BAK: normal BAB: normal

j. personal hygiene Tidak masalah

k. aktifitas bermain Tidak ada
l. rekreasi Pola rekreasi keluarga: tidak ada
XVIII. DATA PENUNJANG
Laboratorium Pemeriksaan penunjang pada tanggal 26 Mei 2017
Leukosit 22.390 / (6.000-18.000/ ),
hematokrit 31% (40-48 %), eosinofil 0% (1-4%),
Natrium 125 Mmol/L (136-145 mmol/L), klorida
serum 72 Mmol/L (97-111 mmol/L), AGD pH 7.55
(7,38-7,42), pCO2 26 mmHg (38-42 mmHg), pO2
 117 mmHg (75-100 mmHg).

radiologi pemeriksaan radiologi didapatkan trachea ditengah,

jantung kesan tidak memebesar, aorta dan
mediastinum superior tidak melebar, kedua hilius
tidak menebal, tampak infiltrat di perihiler dan
perikardial kedua paru, kedua diafragma licin kedua
sinus costrofenicus lancip, tulang intak tak tampak
destruksi.

Terapi medis Terapi medis yang didapatkan An.F IVFD KA-EN

1B 8 tts/i Ampicillin 4 x 150 g iv, Gentamicin 2 x 14
g iv, Luminal 2 x 15 g iv, Dexametason 3 x 1 g iv,
tiroksin 1 x 25 mg, ambroxol 3 x 7,5 mg

XIX. ALISA DATA

Data Masalah Etiologi

Data subjektif Ny.N Ketidakefektifan bersihan Penumpukan sekret di

mengatakan An.F masih jalan nafas jalan nafas
batuk-batuk disertai
dahak. Data objektif An.F
tampak batuk-batuk,
pasien tampak gelisah,
pasien tampak rewel.
terdapat retraksi dinding
dada, frekuensi napas
yaitu 46 x/i, bunyi napas
bronkovaskuler dan
terpasang oksigen nasal
canul 2 liter/menit.
Tampak bercak infiltrat
di perihiler dan
perikardial kedua paru.
Data subjektif Ny.N Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
mengatakan An.F masih nafas
terlihat sesak dan gelisah.
Data objektif yang
didapatkan yaitu napas
pasien tampak sesak,
terdapat retraksi dinding
dada, frekuensi napas
yaitu 46 x/i, bunyi napas
bronkovaskuler dan
terpasang oksigen nasal
canul 2 liter/menit

Data subjektif Ny.T Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan

mengatakan bahwa perfusi ventilasi
anaknya masih terlihat
sesak. Data objektif
pasien terpasang oksigen
dengan binasal 2 l/i,
pasien tampak sesak
napas, hasil AGD yaitu,
pH 7.55 (7,38-7,42),
pCO2 26 mmHg (38-42
mmHg), pO2 117 mmHg
(75-100 mmHg), SO2
99% (94-100%)

Data subjektif Ny.N Hipertermi Proses infeksi

mengatakan badan An.F
teraba panas dan
berkeringat. Data objektif
kulit teraba panas, warna
kulit kemerahan, suhu
, Leukosit 22.390
/ (6.000-
18.000/ ).

XX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA DITEMUKAN DISELESAIKAN

TGL PARAF TGL PARAF
1 Ketidakefektifan 27-05-2017
bersihan jalan
 nafas b/d
penumpukan
sekret di jalan
nafas
2 Ketidakefektifan 27-05-2017
pola nafas b/d
hiperventilasi
3 Gangguan 27-05-2017
pertukaran gas b/d
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
4 Hipertermi b/d 27-05-2017
proses infeksi

XXI. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan b. Respiratory Airway Suction
Bersihan Jalan Nafas Status 6) Pastikan
Ventilation kebutuhan oral
Batasan karakterstik : suctioning
7) Suara nafas Kriteria hasil : 7) Auskultasi suara
tambahan 8) Frekuensi nafas sebelum dan
8) Perubahan pernafasan sesudah suctioning
frekuensi napas dalam batas 8) Informasikan pada
9) Sianosis normal (40- klien dan keluarga
10) Penurunan bunyi 50x/menit) tentang suctioning
nafas 9) Irama 9) Monitor status
11) Sputum dalam pernafasan oksigen pasien
jumlah yang 10) Kedalaman 10) Berikan
berlebih inpirasi oksigen dengan
12) Gelisah 11) Tidak ada menggunakan
suara nafas nasal untuk
Faktor yang tambahan memfasilitasi
berhubungan dengan : 12) Pernafasan suction
obstruksi jalan nafas cuping hidung nasotrakeal
5) Spasme jalan tidak ada
nafas 13) Tidak ada Airway Management
6) Mukus dalam penggunaan otot 7) Buka jalan nafas
jumlah berlebihan bantu nafas 8) Posisikan pasien
7) Sekresi dalam 14) Akumulasi umtuk
bronki sputum memaksimalkan
8) Benda asing di ventilasi
jalan nafas b. Respiratory 9) Identifikasi pasien
Status Airway perlunya
 Patency pemasangan alat
jalan nafas
Kriteria hasil : 10) Lakukan
4) Respiratory rate fisioterapi dada
dalam rentang bila perlu
normal 11) Auskultasi
5) Pasien tidak suara nafas, catat
cemas adanya suara
6) Menunjukkan tambahan
jalan nafas yang 12) Monitor status
paten respirasi dan O2

Cough Enhancement
4) Bantu pasien
untuk posisi duduk
5) Dorong pasien
untuk melakukan
latihan nafas
dalam
6) Dorong pasien
untuk tarik nafas
dalam selama 2
detik dan
batukkan, lakukan
2 atau 3 kali
berturut-turut

Vital Sign Monitoring

11) Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
12) Catat adanya
fluktasi tekanan
darah
13) Monitor vital sign
saat pasien
berbaring, duduk
atau berdiri
14) Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum, selama
dan setelah
aktifitas
15) Monitor kualitas
nadi
16) Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
 17) Monitor suara
paru
18) Monitor pola
pernafasan
abnormal
19) Monitor suhu,
dan kelembapan
kulit
20) Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

2 Ketidakefektifan Pola a. Status Manajemen Jalan

Nafas Pernafasan Nafas
11) Posisikan
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : pasien untuk
9) Perubahan kedalaman 23) Frekuensi memaksimalkan
pernafasan pernafasan ventilasi
10) Bradipnea normal (40- 12) Lakukan
11) Penurunan tekanan 50x/menit) fisioterapy dada
inspirasi 24) Irama jika perlu
12) Penurunan tekanan pernafasan 13) Motivasi
ekspirasi normal pasien untuk
13) Penurunan kapsitas 25) Kedalaman bernafas pelan,
vital inspirasi dalam, berputar,
14) Dipsnea 26) Suara dan batuk
15) Pernafasan cuping auskultasi 14) Gunakan
hidung pernafasan teknik yang
16) Penggunaan otot normal menyenangkan
aksesoris untuk 27) Kepatenan untuk memotivasi
bernafas jalan nafas bernafas dalam
28) Volume kepada anak-anak
Faktor yang tidal 15) Auskultasi
berhubungan 29) Kapasitas suara nafas, catat
4) Hiperventilasi vital area yang
5) Kerusakan neurologis 30) Penggunaan ventilasinya
Keletihan otot pernafasan otot bantu nafas menurun atau
tidak ada tidak adanya suara
31) Retraksi nafas tambahan
dinding dada
tidak ada Terapi Oksigen
32) Sianosis tidak 11) Pertahankan
ada kepatenan jalan
33) Suara nafas nafas
tambahan tidak 12) Monitor aliran
ada oksigen
 13) Monitor
b. Status efektifitas terapi
Pernafasan : oksigen
Kepatenan 14) Amati tanda-
Jalan Nafas tanda adanya
hipoventilasi
Kriteria hasil : oksigen
15) Frekuensi 15) Sediakan
pernafasan oksigen ketika
normal (40- pasien dibawah /
50x/nmenit) dipidahkan
16) Irama
pernafasan Monitor Pernafasan
17) Suara nafas 13) Monitor
tambahan kecepatan, irama,
18) Pernafasan kedalaman dan
cuping hidung kesulitan bernafas
19) Dipsnea saat 14) Catat
istirahat pergerakan
20) Batuk dinding dada dan
21) Akumulasi pengunaan otot
sputum bantu
15) Monitor suara
nafas tambahan
seperti ngorok
16) Monitor pola
nafas
17) Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
18) Auskultasi
suara nafas
tambahan

3 Gangguan Pertukaran c. Status Monitor Vital Sign

Gas Pernafasan : 11) Memonitor
Pertukaran tekanan darah,
Batasan karakteristik : Gas nadi, suhu, dan
6) pH darah arteri status pernafasan
abnormal Kriteria hasil: 12) Memonitor
7) pernafasan 13) Tekanan Denyut jantung
abnormal ( mis, parsial oksigen 13) Memonitor suara
kecepatan, irama, dalam darah paru-paru
kedalaman) arteri (po2) 14) Memonitor warna
8) warna kulit 14) Tekanan kulit
abnormal ( pucat ) parsial oksigen 15) Menilai
9) sianosis dalam darah Cavilarevil
10) nafas cuping arteri (pco2)
 hidung 15) Saturasi Monitor Pernafasan
oksigen 11) Memonitor
Faktor yang 16) Keseimbang tingkat, irama,
berhubungan : an ventilasi kedalaman, dan
3) perubahan perfusi respirasi
membran alveolar 17) Dyspnea 12) Memonitor
–kapiler pada saat gerakan dada
ventilasi pervusi istirahat 13) Monitor bunyi
18) Sianosis pernafasan
14) Auskultasi bunyi
paru
15) Memonitor
dyspnea dan hal
yang
meningkatkan dan
memperburuk
kondisi

Terapi Oksigen
7) Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
8) Monitor aliran
oksigen
9) Amati tanda-tanda
hipoventilasi
induksi oksigen

4 Hipertermi c. Termoregulasi Perawatan Demam

21) Pantau suhu
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : dan tanda vital
5) Kulit kemerahan 13) Berkeringat lainnya
6) Peningkatan suhu saat panas 22) Monitor
tubuh perkisaran 14) Tingkat warna kulit
diatas normal pernafasan 23) Monitor
7) Kejang 15) Peningkatan asupan dan
8) Kulit terasa hangat suhu kulit keluaran, sadari
16) Hipertermia perubahan
Faktor yang 17) Sakit kepala kehilangan cairan
berhubungan : 18) Dehidrasi yang tak dirasakan
4) Pemajanan 24) Beri obat atau
lingkungan yang c. Status cairan IV
panas Neurologis 25) Tutup pasien
5) Penyakit dengan selimut
Peningkatan laju Kriteria hasil : atau pakaian
metabolisme 13) Kesadaran ringan
14) Pola 26) Dorong
bernafas konsumsi cairan
15) Pola 27) Fasilitasi
istirahat dan istirahat, terapkan
tudur pembatasan
16) Laju aktifitas jika
pernafasan diperlukan
17) Hipertermia 28) Berikan
18) Aktivitas oksigen yang
kejang sesuai
29) Tingkatkan
d. Tanda Tanda sirkulasi udara
Vital 30) Mandikan
pasien dengan
Kriteria hasil : spons hangat
11) Suhu tubuh dengan hati-hati
12) Tingkat Pengaturan Suhu
pernafasan 9) Monitor suhu
13) Irama paling tidak
pernafasan setiap 2 jam
14) Tekanan sesuia kebutuhan
nadi 10) Monitor dan
15) Kedalaman laporkan adanya
inspirasi tanda gejala
hipotermia dan
hipertermia
11) Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
adekuat
12) Berikan
pengobatan
antipiuretik sesuai
kebutuhan

Manajemen
Pengobatan
6) Tentukan obat
apa yang
diperlukan, dan
kelola menurut
resep dan/atau
protokol
7) Monitor
efektifitas cara
pemberian obat
yang sesuai
XXII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/ DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
HARI KEPERAWATAN
27-31 Ketidakefektifan 27 Mei 2017 27 Mei 2017
Mei bersihan jalan nafas memonitor aliran O2, hasil Ny.N mengatakan
2017 tidak efektif b/d mengauskultasi suara dahak An.F sudah
penumpukan sekret
nafas dan mencatat berkurang, frekuensi
di jalan nafas
adanya suara tambahan, nafas normal,
memperhatikan gerakan penggunaan otot bantu
dada saat inspirasi- pernafasan masih ada,
ekspirasi, pemeberian anak mendapatkan
ambroxol 3 x 7.5 mg. ambroxol 3 x 7,5 mg.
Setelah dilakukan Masalah teratasi
tindakan di dapatkan sebagian intervensi
sekret dijalan nafas dilanjutkan.
sudah berkurang, pasien
masih sesak, tarikan 28 Mei 2017
dinding dada masih ada, hasil Ny.N mengatakan
tampak penggunaan otot dahak An.F sudah
bantu pernafasan, T berkurang, frekuensi
38,6o C, HR 100 x/i, P nafas normal,
35 x/i. penggunaan otot bantu
pernafasan masih ada,
28 Mei 2017 anak mendapatkan
memonitor aliran O2, ambroxol 3 x 7,5 mg.
mengauskultasi suara Masalah teratasi
nafas dan mencatat sebagian intervensi
adanya suara tambahan, dilanjutkan.
memperhatikan gerakan
dada saat inspirasi- 29 Mei 2017
ekspirasi, pemeberian hasil Ny.N mengatakan
ambroxol 3 x 7.5 mg. dahak An.F sudah
Setelah dilakukan berkurang, frekuensi
tindakan di dapatkan nafas normal,
sekret dijalan nafas penggunaan otot bantu
sudah berkurang, pasien pernafasan masih ada,
masih sesak, tarikan anak mendapatkan
dinding dada masih ada, ambroxol 3 x 7,5 mg.
tampak penggunaan otot Masalah teratasi
bantu pernafasan, T sebagian intervensi
38,6o C, HR 100 x/i, P dilanjutkan.
35 x/i.
30 Mei 2017
29 Mei 2017 hasil Ny.N mengatakan
memonitor aliran O2, dahak An.F sudah
mengauskultasi suara berkurang, frekuensi
nafas dan mencatat nafas normal,
adanya suara tambahan, penggunaan otot bantu
memperhatikan gerakan pernafasan masih ada,
dada saat inspirasi- anak mendapatkan
ekspirasi, pemeberian ambroxol 3 x 7,5 mg.
ambroxol 3 x 7.5 mg. Masalah teratasi
Setelah dilakukan sebagian intervensi
tindakan di dapatkan dilanjutkan.
sekret dijalan nafas
sudah berkurang, pasien 31 Mei 2017
masih sesak, tarikan hasil Ny.N mengatakan
dinding dada masih ada, dahak An.F sudah
tampak penggunaan otot berkurang, frekuensi
bantu pernafasan, T nafas normal,
38,6o C, HR 100 x/i, P penggunaan otot bantu
35 x/i. pernafasan masih ada,
anak mendapatkan
30 Mei 2017 ambroxol 3 x 7,5 mg.
memonitor aliran O2, Masalah teratasi
mengauskultasi suara sebagian intervensi
nafas dan mencatat dilanjutkan.
adanya suara tambahan,
memperhatikan gerakan
dada saat inspirasi-
ekspirasi, pemeberian
ambroxol 3 x 7.5 mg.
Setelah dilakukan
 tindakan di dapatkan
sekret dijalan nafas
sudah berkurang, pasien
masih sesak, tarikan
dinding dada masih ada,
tampak penggunaan otot
bantu pernafasan, T
38,6o C, HR 100 x/i, P
35 x/i.

31 Mei 2017
memonitor aliran O2,
mengauskultasi suara
nafas dan mencatat
adanya suara tambahan,
memperhatikan gerakan
dada saat inspirasi-
ekspirasi, pemeberian
ambroxol 3 x 7.5 mg.
Setelah dilakukan
tindakan di dapatkan
sekret dijalan nafas
sudah berkurang, pasien
masih sesak, tarikan
dinding dada masih ada,
tampak penggunaan otot
bantu pernafasan, T
38,6o C, HR 100 x/i, P
35 x/i.

27-31 Ketidakefektifan 27 Mei 2017 27 Mei 2017

Mei pola nafas b/d Implementasi yang Evaluasi yang
2017 hiperventilasi dilakukan mengatur didapatkan Ny.N
posisi , mengatur mengatakan nafas
peralatan oksigenasi, An.F sudah tidak
monitor aliran oksigen, sesak, An.F tampak
pertahankan posisi tenang, frekuensi nafas
pasien semifowler, 30x permenit, pasien
observasi tanda-tanda terpasang oksigen
hipoventilasi dengan nasal kanul 2 liter, dan
menghitung frekuensi bisa melepaskan
napas dan irama napas. bantuan oksigen tanpa
Setelah dilakukan disertai sesak nafas.
implementasi didapatkan Masalah teratasi
masih terdapat retraksi sebagian intervensi
dinding dada, pernafasan dilanjutkan.
menggunakan otot bantu,
dan, dengan tanda-tanda 28 Mei 2017
vital T 38,6o C, HR 100 Evaluasi yang
x/i, P 35 x/i. didapatkan Ny.N
mengatakan nafas
An.F sudah tidak
28 Mei 2017 sesak, An.F tampak
Implementasi yang tenang, frekuensi nafas
dilakukan mengatur 30x permenit, pasien
posisi , mengatur terpasang oksigen
peralatan oksigenasi, nasal kanul 2 liter, dan
monitor aliran oksigen, bisa melepaskan
pertahankan posisi bantuan oksigen tanpa
pasien semifowler, disertai sesak nafas.
observasi tanda-tanda Masalah teratasi
hipoventilasi dengan sebagian intervensi
menghitung frekuensi dilanjutkan.
napas dan irama napas.
Setelah dilakukan 29 Mei 2017
implementasi didapatkan Evaluasi yang
masih terdapat retraksi didapatkan Ny.N
dinding dada, pernafasan mengatakan nafas
menggunakan otot bantu, An.F sudah tidak
dan, dengan tanda-tanda sesak, An.F tampak
vital T 38,6o C, HR 100 tenang, frekuensi nafas
x/i, P 35 x/i. 30x permenit, pasien
terpasang oksigen
29 Mei 2017 nasal kanul 2 liter, dan
Implementasi yang bisa melepaskan
dilakukan mengatur bantuan oksigen tanpa
posisi , mengatur disertai sesak nafas.
peralatan oksigenasi, Masalah teratasi
monitor aliran oksigen, sebagian intervensi
pertahankan posisi dilanjutkan.
pasien semifowler,
observasi tanda-tanda 30 Mei 2017
hipoventilasi dengan Evaluasi yang
menghitung frekuensi didapatkan Ny.N
napas dan irama napas. mengatakan nafas
Setelah dilakukan An.F sudah tidak
implementasi didapatkan sesak, An.F tampak
masih terdapat retraksi tenang, frekuensi nafas
dinding dada, pernafasan 30x permenit, pasien
menggunakan otot bantu, terpasang oksigen
dan, dengan tanda-tanda nasal kanul 2 liter, dan
vital T 38,6o C, HR 100 bisa melepaskan
x/i, P 35 x/i. bantuan oksigen tanpa
disertai sesak nafas.
30 Mei 2017 Masalah teratasi
Implementasi yang sebagian intervensi
dilakukan mengatur dilanjutkan.
posisi , mengatur
peralatan oksigenasi, 31 Mei 2017
monitor aliran oksigen, Evaluasi yang
pertahankan posisi didapatkan Ny.N
pasien semifowler, mengatakan nafas
observasi tanda-tanda An.F sudah tidak
hipoventilasi dengan sesak, An.F tampak
menghitung frekuensi tenang, frekuensi nafas
napas dan irama napas. 30x permenit, pasien
Setelah dilakukan terpasang oksigen
implementasi didapatkan nasal kanul 2 liter, dan
masih terdapat retraksi bisa melepaskan
dinding dada, pernafasan bantuan oksigen tanpa
menggunakan otot bantu, disertai sesak nafas.
dan, dengan tanda-tanda Masalah teratasi
o
vital T 38,6 C, HR 100 sebagian intervensi
x/i, P 35 x/i. dilanjutkan.

31 Mei 2017
Implementasi yang
dilakukan mengatur
posisi , mengatur
peralatan oksigenasi,
monitor aliran oksigen,
pertahankan posisi
 pasien semifowler,
observasi tanda-tanda
hipoventilasi dengan
menghitung frekuensi
napas dan irama napas.
Setelah dilakukan
implementasi didapatkan
masih terdapat retraksi
dinding dada, pernafasan
menggunakan otot bantu,
dan, dengan tanda-tanda
vital T 38,6o C, HR 100
x/i, P 35 x/i.

27-31 Gangguan 27 Mei 2017 27 mei 2017

Mei pertukaran gas b/d Implementasi yang Evaluasi yang
2017 ketidakseimbangan dilakukan memonitor didapatakn Ny.N
perfusi ventilasi tekanan darah, nadi, mengatakan nafas
suhu, dan status anak tidak sesak saat
pernafasan, memonitor istirahat, frekuensi
denyut jantung, pernafasan 30x/i,
memonitor suara paru- saturasi O2 93%, pO2
paru, Memonitor warna 75 mmHg, pCO2 39
kulit, Menilai Cavilarev, mmHg. Masalah
Memonitor tingkat, teratasi sebagian
irama, kedalaman, dan intervensi
respirasi. Setelah dilanjutkan.
dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda 28 mei 2017
vital T 38,6o C, HR 100 Evaluasi yang
x/i, P 35 x/i, CRT < 2 didapatakn Ny.N
detik. mengatakan nafas
anak tidak sesak saat
28 Mei 2017 istirahat, frekuensi
Implementasi yang pernafasan 30x/i,
dilakukan memonitor saturasi O2 93%, pO2
tekanan darah, nadi, 75 mmHg, pCO2 39
suhu, dan status mmHg. Masalah
pernafasan, memonitor teratasi sebagian
denyut jantung, intervensi
memonitor suara paru- dilanjutkan.
paru, Memonitor warna
kulit, Menilai Cavilarev, 29 mei 2017
Memonitor tingkat, Evaluasi yang
irama, kedalaman, dan didapatakn Ny.N
respirasi. Setelah mengatakan nafas
dilakukan implementasi anak tidak sesak saat
didapatkan tanda-tanda istirahat, frekuensi
vital T 38,6o C, HR 100 pernafasan 30x/i,
x/i, P 35 x/i, CRT < 2 saturasi O2 93%, pO2
detik. 75 mmHg, pCO2 39
mmHg. Masalah
29 Mei 2017 teratasi sebagian
Implementasi yang intervensi
dilakukan memonitor dilanjutkan.
tekanan darah, nadi,
suhu, dan status 30 mei 2017
pernafasan, memonitor Evaluasi yang
denyut jantung, didapatakn Ny.N
memonitor suara paru- mengatakan nafas
paru, Memonitor warna anak tidak sesak saat
kulit, Menilai Cavilarev, istirahat, frekuensi
Memonitor tingkat, pernafasan 30x/i,
irama, kedalaman, dan saturasi O2 93%, pO2
respirasi. Setelah 75 mmHg, pCO2 39
dilakukan implementasi mmHg. Masalah
didapatkan tanda-tanda teratasi sebagian
vital T 38,6o C, HR 100 intervensi
x/i, P 35 x/i, CRT < 2 dilanjutkan.
detik.
31 mei 2017
30 Mei 2017 Evaluasi yang
Implementasi yang didapatakn Ny.N
dilakukan memonitor mengatakan nafas
tekanan darah, nadi, anak tidak sesak saat
suhu, dan status istirahat, frekuensi
pernafasan, memonitor pernafasan 30x/i,
denyut jantung, saturasi O2 93%, pO2
memonitor suara paru- 75 mmHg, pCO2 39
paru, Memonitor warna mmHg. Masalah
kulit, Menilai Cavilarev, teratasi sebagian
Memonitor tingkat, intervensi
irama, kedalaman, dan dilanjutkan.
respirasi. Setelah
dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda
vital T 38,6o C, HR 100
x/i, P 35 x/i, CRT < 2
detik.

31 Mei 2017
Implementasi yang
dilakukan memonitor
tekanan darah, nadi,
suhu, dan status
pernafasan, memonitor
denyut jantung,
memonitor suara paru-
paru, Memonitor warna
kulit, Menilai Cavilarev,
Memonitor tingkat,
irama, kedalaman, dan
respirasi. Setelah
dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda
vital T 38,6o C, HR 100
x/i, P 35 x/i, CRT < 2
detik
27-31 Hipertermi b/d 27 Mei 2017 27 mei 2017
Mei proses infeksi Implementasi yang Evaluasi yang
2017 dilakukan mengukur dan didapatkan Ny.N
mengatakan anak tidak
memantau TTV
demam lagi, badan
(Tekanan darah, nadi, tidak teraba panas,
suhu dan pernapasan), anak tidak gelisah,
memonitor warna kulit tidak ada berkeringat
dan suhu, monitor suhu berlebihan suhu
setiap 3 jam, melakukan , leukosit
pengompresan air hangat 15.000 (6.000-
di dahi, ketiak dan 18.000/ ).
Terpasang IVFD KA-
lipatan paha. Setelah EN 1B 8 tts/i.
dilakukan implementasi Ampicillin 4 x 150 g
di dapatkan anak masih iv, Gentamicin 2 x 14 g
demam, ada penurunan iv. Masalah teratasi
suhu tubuh, kulit teraba dan intervensi
panas, tampak sesak, T dilanjutkan.
38,6o C, HR 100 x/i, P
28 mei 2017
35 x/i. Terpasang IVFD Evaluasi yang
KA-EN 1B 8 tts/i. didapatkan Ny.N
Ampicillin 4 x 150 g iv, mengatakan anak tidak
Gentamicin 2 x 14 g iv. demam lagi, badan
tidak teraba panas,
28 Mei 2017 anak tidak gelisah,
tidak ada berkeringat
Implementasi yang
berlebihan suhu
dilakukan mengukur dan , leukosit
memantau TTV 15.000 (6.000-
(Tekanan darah, nadi, 18.000/ ).
suhu dan pernapasan), Terpasang IVFD KA-
memonitor warna kulit EN 1B 8 tts/i.
dan suhu, monitor suhu Ampicillin 4 x 150 g
iv, Gentamicin 2 x 14 g
setiap 3 jam, melakukan
iv. Masalah teratasi
pengompresan air hangat dan intervensi
di dahi, ketiak dan dilanjutkan.
lipatan paha. Setelah
dilakukan implementasi 29 mei 2017
di dapatkan anak masih Evaluasi yang
demam, ada penurunan didapatkan Ny.N
mengatakan anak tidak
suhu tubuh, kulit teraba
demam lagi, badan
panas, tampak sesak, T tidak teraba panas,
38,6o C, HR 100 x/i, P anak tidak gelisah,
35 x/i. Terpasang IVFD tidak ada berkeringat
KA-EN 1B 8 tts/i. berlebihan suhu
Ampicillin 4 x 150 g iv, , leukosit
Gentamicin 2 x 14 g iv 15.000 (6.000-
18.000/ ).
Terpasang IVFD KA-
29 Mei 2017
EN 1B 8 tts/i.
Implementasi yang Ampicillin 4 x 150 g
dilakukan mengukur dan iv, Gentamicin 2 x 14 g
memantau TTV iv. Masalah teratasi
(Tekanan darah, nadi, dan intervensi
suhu dan pernapasan), dilanjutkan.
memonitor warna kulit
30 mei 2017
dan suhu, monitor suhu Evaluasi yang
setiap 3 jam, melakukan didapatkan Ny.N
pengompresan air hangat mengatakan anak tidak
di dahi, ketiak dan demam lagi, badan
lipatan paha. Setelah tidak teraba panas,
dilakukan implementasi anak tidak gelisah,
tidak ada berkeringat
di dapatkan anak masih
berlebihan suhu
demam, ada penurunan , leukosit
suhu tubuh, kulit teraba 15.000 (6.000-
panas, tampak sesak, T 18.000/ ).
38,6o C, HR 100 x/i, P Terpasang IVFD KA-
35 x/i. Terpasang IVFD EN 1B 8 tts/i.
KA-EN 1B 8 tts/i. Ampicillin 4 x 150 g
iv, Gentamicin 2 x 14 g
Ampicillin 4 x 150 g iv,
iv. Masalah teratasi
Gentamicin 2 x 14 g iv dan intervensi
dilanjutkan.
30 Mei 2017
Implementasi yang 31 mei 2017
dilakukan mengukur dan Evaluasi yang
memantau TTV didapatkan Ny.N
mengatakan anak tidak
(Tekanan darah, nadi,
demam lagi, badan
suhu dan pernapasan), tidak teraba panas,
memonitor warna kulit anak tidak gelisah,
dan suhu, monitor suhu tidak ada berkeringat
setiap 3 jam, melakukan berlebihan suhu
pengompresan air hangat , leukosit
di dahi, ketiak dan 15.000 (6.000-
18.000/ ).
lipatan paha. Setelah
Terpasang IVFD KA-
dilakukan implementasi EN 1B 8 tts/i.
di dapatkan anak masih Ampicillin 4 x 150 g
demam, ada penurunan iv, Gentamicin 2 x 14 g
suhu tubuh, kulit teraba iv. Masalah teratasi
panas, tampak sesak, T dan intervensi
o
38,6 C, HR 100 x/i, P dilanjutkan.
35 x/i. Terpasang IVFD
KA-EN 1B 8 tts/i.
Ampicillin 4 x 150 g iv,
Gentamicin 2 x 14 g iv

31 Mei 2017
Implementasi yang
dilakukan mengukur dan
memantau TTV
(Tekanan darah, nadi,
suhu dan pernapasan),
memonitor warna kulit
dan suhu, monitor suhu
setiap 3 jam, melakukan
pengompresan air hangat
di dahi, ketiak dan
lipatan paha. Setelah
dilakukan implementasi
di dapatkan anak masih
demam, ada penurunan
suhu tubuh, kulit teraba
panas, tampak sesak, T
38,6o C, HR 100 x/i, P
35 x/i. Terpasang IVFD
KA-EN 1B 8 tts/i.
Ampicillin 4 x 150 g iv,
Gentamicin 2 x 14 g iv