ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ICU/ICCU

No. Rekam Medis :

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

Tanggal Masuk : Jam Datang ke IGD : Jam pengkajian :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert         Verbal P1     P2        P3 Trauma     Non Trauma
Pain           Unrespon Merah Kuning  Hijau  Hitam Dx Medis :
Keluhan Utama :

Tanda vital :

PRIMARY SURVEY

Masalah/Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Tindakan keperawatan
Keperawatan

A. Airway Aktual  Risiko  Membersihkan jalan napas

 Bebas Bersihan jalan napas  Memasang collar neck
 Tidak bebas : tidak efektif  Melakukan pengisapan/suction
 Pangkal lidah jatuh  Melakukan head tilt - chin lift
Aktual  Resiko
 Sputum  Melakukan jaw thrust
....................................
 Darah  Memasang oro/naso faringeal
....................................
 Spasme airway
 Benda Asing  Melakukan Heimlick Manuveur
 Memberikan posisi nyaman
Suara napas:
fowler / semi fowler
 Normal
 Mengajarkan teknik batuk efektif
 Stridor
 Tidak ada suara napas
Lain-lain : ……………........................
Lain-lain……………….................
...........................................................
..........................................................
B. Breathing Aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi, irama,
1. Pola napas: Pola napas tidak efektif kedalaman pernapasan
 Apnea  Sesak  Mengobservasi tanda-tanda
distres pernapasan: penggunaan
 Bradipnea  Takipnea Aktual  Resiko
otot bantu, retraksi interkosta,
 Orthopnea Gangguan pertukaran napas cuping hidung
2. Frekuensi napas: ……x/mnt gas
 Memberikan posisi semi fowler
3. Bunyi napas: jika tidak ada kontra indikasi
Aktual  Resiko
 Vesikuler  Whezing  Melakukan fisioterapi dada jika
...................................... tidak ada kontra indikasi
 Stridor  Ronchi ......................................  Kolaborasi:
4. Irama napas
o Memberi oksigen ...... ltr/mnt
Teratur  Tidak teratur via .......................................
5. Tanda distres pernapasan o Pemeriksaan AGD
 Penggunaan otot bantu
 Retraksi dada/interkosta Lain-lain: ………................................
 Cuping hidung ..........................................................
6. Jenis pernapasan: ...........................................................
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut
7. Lain-lain………………................

C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi, irama

1. Akral: Perfusi jaringan perifer dan kekuatan
 Hangat  Dingin tidak efektif  Menilai akral
2. Pucat :  Mengukur TD
 Ya  Tidak  Aktual  Risiko  Memberikan cairan peroral
3. Sianosis : Defisit Volume Cairan  Memonitor perubahan turgor,
membran mukosa dan capillary
Ya  Tidak refill time
Aktual  Resiko
4. Pengisian Kapiler :  Mengidentifikasi sumber
....................................
 < 2 detik  > 2 detik perdarahan
....................................
5. Nadi:  Memberikan penekanan
a. Frekuensi : ………… langsung pada sumber
x/mnt b. Irama: perdarahan
 Reguller   Memberi posisi syok (tungkai
lebih tinggi dari jantung)
Irreguler c. Kekuatan:
 Memasang kateter/kondom urin
 Kuat  Lemah
 Memonitor intake – output caitan
6. TD: ................... mmHg
7. Kelembaban kulit :
Kolaborasi:
Lembab  Kering
 Memasang infus IV, cairan
8. Turgor: ..........., sebanyak ................. cc
 Normal  Kurang  Tranfusi darah ...................... cc
Lain-lain : .........................……..........
Lain-lain……………….....................
D. Disability  Aktual  Risiko  Mengobservasi perubahan
1. Tingkat kesadaran : Perfusi jaringan tingkat kesadaran
2. Nilai GCS serebral tidak efektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter
dan repon cahaya
E: M: V: =
Aktual  Resiko  Mengukur kekuatan otot
3. Pupil
...................................  Mengkaji karakteristik nyeri
 Isokor ................................... o
 Meninggikan kepala15-30 jika
 Anisokor tidak ada kontraindikasi.
4. Ekstremitas  Kolaborasi;
Sensorik  Ya  Tidak  Memberikan terapi sesuai
Motorik  Ya  Tidak indikasi: ............................
5. Kekuatan otot : Lain-lain :
.......………………………...................
...........................................................
...........................................................

E. Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri

1. Adanya trauma pada daerah :
...................................................
...................................................
2. Adanya jejas/luka pada daerah :
...................................................
...................................................
3. Ukuran luka
:..................................................
4. Kedalaman luka:
...................................................
5. Lain-lain :
……………….............................
.  Melakukan pembidaian
 Kerusakan Mobilitas dengan PQRST.
Fisik  Mengajarkan teknik relaksasi.
 Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
 Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
(nyeri lokal daerah cedera,
pucat, penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah saat digerakkan,
perubahan sensori / baal &
kesemutan)
 Melakukan pembalutan
 Kolaborasi :
o Analgetik

Lain-lain: …………............................
...........................................................

SECONDARY SURVEY
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS:

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

¨ DM ¨ HT ¨ Jantung ¨ Ashma ¨ Paru ¨ Lainnya
Tahun : Medikasi :
Kemampuan mengontrol kesehatan :
Yang dilakukaN bila sakit :
Pola hidup (rokok/alkohol/olahraga/diet) :
Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan):
Alergi : ¨ Obat ¨ Makanan ¨ Lainnya
Medikasi sebelum dibawa ke RS :
Makan Minum Terakhir:
Even/Peristiwa Penyebab:
Keluhan lain :

NUTRISI
a. Antopometri :
1. BB sblm MRS :
2. BB MRS :
3. IMT :
b. Diet :
c. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS):

d. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, dll ):

e.Cairan masuk dan keluar :
f. Balance cairan :
g. Keluhan lain :
ELEMINASI
A. Sistem Urinary
1. Jumlah : Frekuensi : Warna: Bau :
2. Distensi kandung kemih: Retensi urine :
3. Riwayat kelainan kandung kemih : Keluhan lain :
B. Sistem Gastrointestinal
1. Pola eliminasi :
2. Keluhan lain :
C. Sistem Integumen
1. Turgor : Warna : Akral : Kelembapan :
2. Kelainan kulit :
3. Keluhan lain :
POLA AKTIFITAS
A Pola istirahat :
B Aktivitas :
1. ADL :
a. Makan/minum :
b. Toileting:
c. Berpakaian :
d. Kebersihan :
2. Kekuatan otot :

3. Resiko cedera
C. Cardio respon :
1. Inspeksi :
2. Palpasi :
3. Perkusi :
4. Auskultasi :
D. Pulmonary Respon
1. Inspeksi :
2. Palpasi :
3. Perkusi :
4. Auskultasi :
Keluhan lain :

A. Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya :

B. Perasaan cemas, takut,putus asa,kehilangan :
C. Role Relationship :
D. Sexuality :
E. Coping Respon/Stress :
F. Life Principles :
G. Safety / Protection :
H. Comfort :
1. Kenyamanan / Nyeri : (PQRST)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :
Darah Lengkap  Kimia Klinik   Gula darah Acak
Blood Gas Analisa  Kultur Urin    EKG
BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Medical Record :
Tanggal :

No DATA MASALAH ETIOLOGI

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien :
 No. Medical Record :
Tanggal :

Diagnosa
No TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Keperawatan

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

 Nama Pasien
: No. Medical
Record : Tanggal
:

TINDAKAN KEPERAWATAN
Jam Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf
RESPON KLIEN