PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI

UNTUK PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama *) : SADERAWATI, Amd

Ijazah terakhir/Lulus tahun/Nomor

2 : D-III Gizi / 2001 / 0473/3-15-1/IN 2001
Register Ijazah

3 Tempat/tanggal lahir : Masumpu 15 Oktober 1977

4 Jenis Kelamin : PEREMPUAN

5 Nomor Anggota Persagi **) : 73221510197701000

6 Nomor STR Terakhir ***) : 280952115-0947598

7 Tempat Kerja : RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA

8 Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

9 Alamat tempat Kerja : Jln. Sultan Hasanuddin No.23 Kec.Masamba, Kab.Luwu Utara

10 Telepon tempat kerja : (0473) 21188

11 Alamat surat menyurat : Jln. Sultan Hasanuddin No.23 Kec.Masamba, Kab.Luwu Utara

12 Nomor
telepon/handphone yang bisa
: 085-241-695-076
dihubungi

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan profesi gizi yang
sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2015 sampai dengan tahun 2020

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila dikemudian hari
diketahui bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersedia menerima resiko
akibatnya

Masamba, 10 Oktober 2020

Pemohon,

SADERAWATI, Amd

Keterangan :
*) Ditulis dengan huruf kapital disertai gelar
***) Foto kopi dilampirkan (bagi yang mengajukan perpanjangan)
 REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2015 s/d 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SADERAWATI, Amd

2 Unit kerja : RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA

3 Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

4 Nomor Anggota Persagi : 73221510197701000

5 Nomor STR Terakhir : 280952115-0947598

6 Periode penilaian : 2015 s/d 2020

Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

NILAI SKP PER TAHUN :

UNSUR KEGIATAN JUMLAH SKP
2015 2016 2017 2018 2019
A Kinerja Pembelajaran 2 2 2 2 0 8.016
a. Manajemen 1 1 1 3
b. Asesmen 0
c. Diagnosis 0
d. Intervensi 0.001 0
e. Monitoring dan Evaluasi 0.005 0.005 0.005 0
f. Penyelenggaraan Makanan 0
g. Skrining Gizi 1 1 2 1 5
B Kinerja Profesional 1 4 1 4 6 16
a. Pelatihan 4 4
b. Workshop/Seminar/Lokakarya 1 4 1 4 2 12
C Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi 0.5 0 0 0 2 3
a. Menjadi anggota organisasi profesi 0.5 1
b. Menjadi pengurus Organisasi profesi 0.5 1
c. Menjalani tugas khusus profesi 1 1
d. Panitia hari besar kesehatan 0.5 1
e. Panitia lomba kesehatan dan gizi 0
f. Pembinaan kelompok sasaran tertentu di 0
bidang gizi
D Publikasi Ilmiah 0 0 0 0 0 0
a. Publikasi Ilmiah 0
E Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0 0 0 0 0 0
a. Evaluasi Kemampuan 0

JUMLAH SKP TOTAL PERIODE 5 TAHUN 2015 s/d 2020 3.5 6 3 6 8 27

Masamba, 10 Oktober 2020

Pemohon,

SADERAWATI, Amd

Tanggal penilaian : ............................................

Penilai 1 Penilai 2 Ketua Tim Penilai

……………………………… …………………………………….. …………………………………