PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

PUSTU BATU RAJANG

RT 03, Kampung Batu Rajang, Kecamatan Segah

SURAT KETERANGAN SAKIT

No : / pustu-Btr/ / 2021

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien :

Nama :.......................................................
Umur :.......................................................
Jenis kelamin :......................................................
Pekrjaan :.......................................................
Alamat :.......................................................

Diberikan istirahat sakit selama.....................(................................) hari

Terhitung mulai tanggal : ..............................
Sampai tanggal : ..............................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Batu Rajang,......................................
Petugas Pustu

..................................................